大病项目政保推动与管理工作岗位.docx

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1、大病项目政保推动与管理工作岗位为做好大病保险工作，公司成立“专项管理和服务团队”，XX市中市公司成立“市级专项管理和服务团队”，承办各县（区）成立“县级专项管理和服务团队”。完备的各级服务团队、能够积极履行各级服务职责，确保每个县（市、区）行政区内都有大病服务专员负责合署办公、医疗巡查、综合服务等岗位的具体工作。1、省、市、县三级专项管理和服务团队的人员构成省级专项管理和服务团队X名，由省公司总经理任主任部门的负责人及科长从事业务管理岗工作，医学背景人员从事服务管理岗工作。市级专项管理和服务团队X名，由各市公司总经理任经理，XX任副经理，各地市医学背景人员从事医疗巡查岗工作，业务部、财务部、客

2、服部等部门的负责人分别从事审核岗、综合服务岗工作。县级专项管理和服务团队X名，分别安排本部员工从事综合服务岗、医疗巡查岗工作，部分乡镇网点也安排了医疗巡查岗工作人员，在承办地市的县区及乡镇，我公司根据当地医疗及参保人口情况积极补充医疗巡查岗工作人员。2、省公司工作职责及组织架构为保障我公司能够参与该项目的承办服务，省公司高度重视，成立了“大病保险专项领导小组”，组长由省公司总经理XX担任，副组长由副总经理XX担任，成员由各相关部门负责人组成。工作职责为：负责统筹协调项目资源、监督指导项目落地，并提供产品、人力、精算、信息、财务等全方位支持，全力支持投标人参与该项目的承办服务。省公司主要任务是提

3、供支持及配合，省公司支持部门如下：(1)业务管理部省公司业务部是大病保险的专业管理部门，负责领导、管理、推动大病保险业务；审批项目方案、制定业务政策、组织专业培训等相关工作。(2)财务部省公司财务管理部负责大病保险项目会计核算及财务管理工作，对大病保险项目实行单独核算、本地封闭运行；为确保大病保险资金的安全性、流动性及收益率，对大病保险资金实行专户管理、专款专用，确保资金收支分离、安全高效；定期与业务条线进行数据核对,确保业务与财务数据一致。(3)人力资源部省公司人力资源部负责指导省公司拟定大病保险组织架构、岗位设置及人员配置方案，指导监督市公司组建大病保险专职服务队伍;指导市公司制定医疗费用

4、审核、医疗巡查、理算及驻点等服务人员的考核方案并在每个季度末考核执行。(4)信息技术部负责大病保险系统和智能医疗审核系统的维护，为与当地基本医保信息系统、医药机构信息系统及医疗救助信息系统的对接提供技术支持，确保实现被保险人信息和医疗行为、医疗费用信息的互联互通;建立完善的内控机制，维护网络安全，保证应用系统的可用性、完整性和保密性，防止客户信息泄露；进行数据库建设，为政府部门政策调整和落地机构数据测算提供数据支持；负责业务、财务、理赔等各个系统之间的连接维护，确保数据在各个系统之间的自动流转，实现各系统数据的一致性；建立应急处理机制，在发生突发事件时，第一时间为政府部门和落地机构提供技术支持

5、。(5)理赔部总公司理赔部负责指导省公司按照大病保险政策规定，建立理赔核算、档案管理等制度；负责大病保险疑难案件的最终审核；监督指导省公司落实政府部门“一站式”结算要求，确保政府惠民利民政策落实到位。(6)客户服务部省公司客户服务部设立“大病保险投诉处理小组”，建立完善的大额病医保投诉处理机制，及时解决大病保险纠纷，维护消费者合法权益；制定具体客户服务落实措施，制定医疗服务评价、医疗机构评审等制度，建立服务质量监督机制。(7)风险合规部省公司风险合规部负责对大病保险项目的投标资质及投标文件内容进行合规风险审核并出具法律意见书；按照政府和监管部门的要求全面监督指导省公司合规经营，对不符合要求的行

6、为提出风险警示并指导更正。3、省公司岗位设置为保障该项目高效、规范、有序运行，将成立“大病保险服务团队”，专项负责大病保险项目运营，并下设综合管理类及专业技术类共计8个职能岗位。工作职责：全面负责大病保险项目的具体实施，确保基金安全、确保数据安全，各个环节流程畅通无阻，顺利、有效落地。各岗位任务如下：(1)投保管理岗负责配合合署办公要求按时提取全市大病保险参保人员明细数据和投保费用支付。并负责管理承保清单的核对、承保数据录入及核保工作，及其他医保管理部门合署办公工作机制要求的相关工作。(2)综合管理岗综合协调、推动大病保险工作，督导落实各条线相关服务举措;定期汇总分析项目运营情况，按时将汇总报

7、告提交政府相关部门；综合研究相关国家政策，为各条线改进管理方式、提高服务水平提供意见建议，及其他医保管理部门合署办公工作机制要求的相关工作。(3)客服专线岗为客户提供大病保险政策、业务经办保险咨询服务；负责大病保险接报案、理赔查勘调度工作，负责投诉案件的受理工作；落实医疗服务评价、医疗机构评审工作，并形成反馈建议，按时向政府主管部门汇报；按季度开展客户满意度问卷调查、客户电话回访等工作，查找服务方面存在的不足，定期汇总服务改进建议，促进服务质量不断提高。(4)监督稽核岗对大病保险工作承保、理赔进行全流程合规性监控，确保客户信息准确完整，确保赔付资金真正用于被保险人；对大病保险资金列支的合规性进

8、行监控，确保项目资金在安全性、流动性和收益率的前提下正常运转；对系统的安全性进行实时监督，确保参保人员的信息不泄露；对客户服务的群众满意度进行定期检查和不定期抽查，促进客服质量不断提高；接受并处理各级举报投诉工作，并及时与医保部门沟通反馈。（5）信息技术岗完成合署办公相关工作：负责按医保管理部门的安排进行大病保险系统业务需求变更的方案确定、功能测试、系统操作培训、信息发布、系统问题处理、后台数据提取和操作权限分配等日常管理工作;负责对大额大病保险合署办公使用的计算机设备进行统一管理；负责办公网络、大病保险系统及数据的安全管理。及其他医保管理部门合署办公工作机制要求的相关工作。（6）财务管理岗负

9、责按照市级合署办公室的要求协助进行全市大病医保基金的管理、指导、监督和检查工作；负责全市大病保险基金支付工作（7）审核结算岗按照XX市大病保险的政策规定，负责大病保险费用审核、结算、理赔接待、档案整理等工作，协助相关政府部门做好违规处理工作;监督指导各落地机构“一站式”结算服务稳定、高效进行，确保被保险人方便、及时享受大病保险待遇；负责资料整理、赔案缮制管理、系统中赔案的处理、案件核赔等工作，对达到大病保险给付标准的案件，按照国家基本用药目录的要求，对患者的住院材料进行最终审核管理,及其他医保管理部门合署办公工作机制要求的相关工作。(8)服务监督岗/驻院监督岗在医保管理部门授权或联合办公模式下

10、，通过协助医保管理部门医疗巡查、驻院监督、病案评估及优化支付方式等措施，进行合理的医疗费用管控；对医疗行为的真实性和合规性进行审核，剔除虚假就医、挂床住院、违规医疗等费用；定期汇总整理医疗巡查结果，按时向政府主管部门和医疗机构进行反馈。对平常协助检查中疑似有过度施治、降低治疗标准、推诿病人的病例以及高额医疗费用情况进行监督并向医保管理部门反馈，必要时将协助医保管理部门组织专家组对特定案件进行集中审核,及其他医保管理部门合署办公工作机制要求的相关工作。4、市公司工作职责及岗位设置根据医保管理部门的要求和安排，派驻工作人员到服务区县参与合署办公，协助医保管理部门开展日常审核、结算、服务监督、巡查等

11、工作。区县机构主要任务是在当地医保管理部门指导下参与合署办公,主要任务是协助医保管理部门日常审核、结算、服务监督、巡查工作，设立岗位如下：(1)投保管理岗负责配合合署办公要求完成本辖区内大病保险的投保相关工作。(2)综合管理岗综合协调、推动大病保险工作，督导落实各条线相关服务举措。负责每月5日前将上月合署办工作开展情况上报市级合署办公室等及其他医保管理部门合署办公工作机制要求的相关工作。(3)财务管理岗负责协助区县合署办在本辖区大额大病保险基金的管理工作。(4)信息技术岗负责对合署办公机构使用的计算机设备进行统一管理；负责大病保险系统本地区操作用户权限分配等日常管理工作；负责本地区办公网络、大病保险系统及数据的安全管理。(5)审核结算岗负责所在区县协议医药机构大病保险费用结算和审核工作，完成辖区内大病保险费用结算月报工作及运行情况分析工作。(6)服务监督岗/驻院监督岗在医保管理部门授权或联合办公模式下，通过协助医保管理部门医疗巡查、重点医院驻院监督等措施，协助进行合理的医疗费用管控,定期汇总整理医疗巡查结果，按时向医保管理部门和医疗机构进行反馈。(7)财务管理岗负责所在区县内协助区县合署办公室进行大病保险基金的管理工作。