腹腔镜下的盆底重建手术主要内容.docx

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1、腹腔镜下的盆底重建手术主要内容随着腹腔镜手术技术不断提高和手术设备的不断改进，近10多年妇科腹腔镜手术已带来了革新性的变化,它具有手术创伤小,观察盆腔各器官、组织结构清楚，分离腹膜后间隙的视野清晰,分离组织精确，出血少及术后恢复快等优点。近年，对盆腔器官脱垂及尿失禁的手术也可用腹腔镜来完成，并能取得较理想的疗效。但该类手术难度较大，要求术者非常熟悉镜下盆底解剖结构、娴熟的腹腔镜下深部组织分离及缝合技巧。现对各类型腹腔镜下盆腔重建手术的方法及疗效加以概述。(一)盆底脏器脱垂概况：盆底功能障碍性疾病包括盆底脏器脱毒pelvicorganprolapse,POP)和压力性尿失禁(stressurin

2、aryincontinence,SUI)是两大类。盆腔器官脱垂(POP)包括生殖道脱垂以及膀胱膨出、直肠膨出或直肠疝。生殖道脱垂包括子宫脱垂和阴道前后壁脱垂。子宫脱垂是指子宫从正常位置沿阴道下降，宫颈外口达坐骨棘水平以下，甚至子宫全部脱出于阴道口外，常伴发阴道前壁和后壁脱垂。国内大样本流行病学调查显示已婚妇女子宫脱垂的发病率为0.04-0.14%,5160岁的妇女发病率为0.33%,60岁以上为0.71%o有研究发现,在子宫脱垂的年龄分段中,5059岁占12.5%r60岁以上者为76.7%。国际尿控协会(InternationalContinenceSociety,ICS)将SUI定义为在逼尿

3、肌没有收缩的前提下，膀胱内压超过最大尿道内压，使尿液不自主的漏出，这种不自主的尿液漏出状态对社会活动和卫生造成不良影响。国外大样本流行病学调查显示12.5%妇女患有SUI160岁以上老年妇女SUl患病率高达26.7%o国内福建、武汉等地大样本流行病学调查显示SUI发病率分别为9.116.3%和18.5%,发生率随着妇女年龄的增加而增加，老年妇女SUI发病率高达29%。（二）盆腔重建的传统手术方法和效果针对盆腔不同部位结构的缺陷，盆腔重建手术有多种不同的术式。传统的压力性尿失禁手术主要包括剖腹的MMK手术（Marshall-Marchetti-Krantz）、膀胱颈悬吊术（Burch手术）手术;

4、盆底器官脱垂的重建手术包括经阴式的曼氏手术、阴道前后壁修补术、和各种经阴式的阴道穹窿顶端悬吊于t氐棘韧带、直肠尾骨筋膜或宫既韧带的手术。另外，还有经剖腹的削骨子宫固定术（sacralhysterop函a）等；而阻道封闭手术，因患者术后不能维持正常的性生活,现已很少用。1999年Benson等进行了一项随机前瞻性研究,比较了经阴道和剖腹手术纠正重度盆腔器官脱垂患者的治疗效果,发现58%的剖腹手术效果非常理想,经阴道手术组仅为29%,再次手术率经腹组16%而阴式组33%但剖腹手术亦存在问题，主要是腹部切口大,而且术中对肠道的干扰大,术后恢复时间长,术后病率高。腹腔镜手术创口小、术后疼痛减少;术后住

5、院时间缩短、恢复快。对于腹腔镜手术技术熟练的医生,腹腔镜手术的成功率可以超过经阴道手术,达到与剖腹手术同样的效果。但腹腔镜下盆底重建手术难度相对较大，要求术者非常熟悉镜下盆底解剖结构、娴熟的腹腔镜下深部组织分离及缝合技巧。（三）腹腔镜下盆底重建手术的术式及疗效1 .腹腔镜下膀胱颈悬吊术（Burch手术）Burch手术是通过将阴道前壁或膀胱颈悬吊于Cooper氏韧带而抬高阴道前壁达到其原始水平，以缩小膀胱与尿道后角的角度。主要目的是治疗I型和II型的压力性尿失禁。但对于I型压力性尿失禁（即合并有尿道括约肌功能缺陷）者不适宜选择该术式。手术采用静脉全身麻醉,采用头低臂高位（Trendelenger

6、S体位）术前常规放置18号FoIey气囊尿管。设计4个腹腔镜穿刺通道。其中脐部通道置镜,下腹左侧2个穿刺通道（分别为IOmm和5mm口径），右侧1个5mm口径穿刺通道,腹膜切口在膀胱底上缘2cm,自一侧脐动脉到另一侧脐动脉剪开前腹膜层,充分游离膀胱前间隙,对膀胱显露困难的病人宜用200-300ml液体充盈膀胱。然后继续向下游离耻骨后间隙,打开Retzius间隙,暴露耻骨和双侧Cooper氏韧带,直达膀胱颈。此间隙内的血管清晰可见,应避免损伤,如有损伤可用双极电凝止血,用无创拉钩向后内侧推开膀胱,同时对侧用抓钳抓牢阴道壁组织,将膀胱与阴道彻底分离,暴*道前壁。此时将一手指插入阴道通过气囊尿管辨认

7、尿道膀胱连接,用2/O号不可吸收带针缝线首先缝Cooper氏韧带,尽量穿过Cooper氏韧带全层,以增强其抗张力的能力,顺其纵轴方向出针。术者将左手中指放置阴道内，暴露尿道膀胱连接处和阴道前壁缝合进针点,避开膀胱，缝合时应避免穿透阴道粘膜层。出针后收紧缝线,打结,打结的松紧度以尿道膀胱连接不形成锐角为宜。第一针缝合必须尿道膀胱连接部外ICm,然后再依次缝合第二针悬吊,每针之间间隔约Icm,用可吸收线间断缝合腹膜。术后应行膀胱镜检查,观察尿道是否通畅,以及缝合时是否误缝膀胱及尿道。Burch悬吊术后不必常规缝合、封闭膀胱腹膜反折。术后一般盆腔内不需要放置引流。有时为了预防术后血肿形成也可在Ret

8、ZiUS间隙内放置引流管。Burch手术是通过提高膀胱颈及尿道的位置洛宿小尿道膀胱后角,增加膀胱颈的阻力,使腹压增加时,增强膀胱颈部控制力提高控制尿溢的作用。术后3个月1年治愈率为71%95%,近年随着腹腔镜技术的发展,采用腹腔镜Cooper氏韧带悬吊具有更独到的创伤小、恢复快的优点，其有效率可达到95%o国内梁志清等报道腹腔镜Burch手术后210个月的治愈率为81%,有效率为100%,与国外文献报道结果相似。CareyMP的一项随机对照比较开腹与腹腔镜burch手术的结果显示患者术后6个月，24个月及3-5年随访满意度没有差别，腹腔镜组手术时间较长（腹腔镜组87分钟；开腹组42分钟），但是

9、出血较少，疼痛较少，恢复正常工作和生活的时间更短。Moehrer等（2003年）荟卒分析结果显示：总的手术成功率开腹组85%-100%;腹腔镜组85%-96%o尿动力学检查结果显示腹腔镜组成功率低于开腹组，无统计学差异。我院Burch手术61例，随访时间6个月-28月开腹与腹腔镜匕戢疗效相似治愈率91%,88%1腹腔镜下Burch手术具有创伤小，术后病率低，恢复快等优点。并发症发生率报道差异较大，为6.3%-23.8%不等。主要包括：膀胱损伤、膀胱过动症、盆腔血肿、术后合并感染、排尿困难及尿潴留及术后病率等。2 .腹腔镜下阴道侧旁修补术腹腔镜下阴道侧旁修补术是用于修复阴道侧壁缺陷。镜下首先检查

10、盆侧壁筋膜与阴道侧壁分离的情况（自耻骨至坐骨刺水平），确定阴道侧旁缺陷的程度，分离Retzius间隙的盆侧壁暴露盆筋膜腱弓（白线），对于有阴道侧旁缺陷同时存在压力性尿失禁的患者，建议先修复阴道旁缺陷，随后再行Burch手术。行阴道侧旁修补时，用0/2号不可吸收缝线缝合闭孔内肌及阴道旁筋膜，先自坐骨棘向耻骨联合方向依次缝合，不要透过阴道粘膜缝合每针的间隔l-2cm每侧缝合3-5针使阴道旁缺陷完全修复。缝合完毕应行膀胱镜检查，了解膀胱及尿道有无损伤及缝线。在分离及暴露Retzius间隙的盆侧壁暴露盆筋膜腱弓时，有可能导致闭孔区血管的损伤出血、膀胱损伤、尿道损伤、直肠损伤、术后RetZiUS间隙血肿

11、或脓肿等。缝合过紧或缝线透过膀胱及尿道会导致术后排尿困难、膀胱阴道屡等。3 .腹腔镜子宫觎骨韧带缩短固定术子宫靓骨韧带缩短固定术,近年来得到大多数患者的接受,其优点是能保持盆底支持结构的完整性及保留患者的子宫。而应用腹腔镜进行该手术,使创伤及痛苦更小,术后恢复快。麻醉及体位同前，首先明确双侧输尿管的走行,再打开盆侧壁腹膜,将双侧输尿管游离,并推离双侧舐骨韧带,以免缝合t氐骨韧带时损伤输尿管;采用0号不可吸收线,于距舐骨韧带的靓骨附着处下2cm处进针,沿两侧子宫削骨韧带、直肠阴道隔和阴道后壁或子宫颈阴道部行荷包缝合,子宫舐骨韧带即被缩短。将折叠缩短的子宫觎骨韧带缝合在子宫颈阴道部水平,固定子宫颈

12、于两侧舐骨韧带上,缝合后再打结。在完成子宫靓骨韧带缩短固定术后,间断缝合两侧子宫削骨韧带,收紧缝线并结扎,以封闭子宫直肠窝。如果缝合子宫t股骨韧带后出现输尿管扭曲,则将舐骨韧带内侧的盆腔侧腹膜打开,游离并推开输尿管,使其走行自然。腹腔镜下子宫舐骨韧带缩短固定术，其成功的关键在于适应证的选择，患者是否有舐骨韧带缺陷或薄弱以及有否慢性咳嗽等都影响了治愈率.据MaherCF报道在12个月的随访中有21%的患者有症状的复发。而据HannahG报道的20.3个月的随访中复发率仅为5.3%o4 .腹腔镜下宫既韧带-阴道穹窿悬吊术剖腹手术、经阴道手术或腹腔镜手术都可以完成宫舐韧带-阴道穹窿的悬吊。输尿管和宫

13、觎韧带的位置在经阴道手术中只能靠术者的触诊来判定,而在腹腔镜下就可以一目了然。术中首先游离耻骨宫颈筋膜和直肠阴道筋膜,在坐骨棘上Icm的位置用0号不可吸收线,分别在两侧贯穿缝合宫t氐韧带、直肠阴道隔,并与阴道穹窿缝合固定。MCkinney报告70例宫既韧带-阴道穹窿悬吊手术治愈率为97%。随诊5年中发现的并发症有2例缝线溃损,2例术后性交痛,其中1例再次行剖腹手术。Ostrzenski分析了16例经阴式和11例腹腔镜宫既韧带阴道穹窿悬吊手术的临床效果。结果经阴式手术组平均手术时间为222min,术后36个月时治愈率为69%,而腹腔镜手术的平均时间为200min,术后42个月的治愈率达91%o据

14、LinLL总结了133例腹腔镜宫觎韧带-阴道穹窿悬吊手术患者的资料，随访2.0-7.3年，治愈率是87.2%,复发率是12.8%,总的并发症发生率是2.25%。5 .腹腔镜下的觎前阴道固定术舐前阴道固定术(sacroanteriorcolpopexy)的重要解剖标志是舐岬、前纵韧带(anteriorlongitudinalligament)、以及L4到L5水平的主动脉分叉、右舐前间隙的右侧骼总血管和左侧的乙状结肠。术中除了常规进行3穿刺外,还要在右侧腹直肌外缘,平脐再放置1个5mm穿刺套管针。先将外翻的阴道穹窿部周围的腹膜分离,暴露34cm的阴道后壁,用O号不可吸收线将一条3cm10cm或3.

15、5Cm12cmM-V型或Y型聚丙烯补片(polypropylenemesh)一端展开缝合在阴道后壁(缝合36针),另一端缝合固定在靓岬前方与前纵韧带上。恢复阴道解剖位置时,不要牵拉过度。固定后将补片放在腹膜后直肠右侧间隙中,关闭后腹膜，以防止术后发生补片腐蚀。对此手术区周围重要的血管及输尿管要倍加小心。Nezhat等报道，腹腔镜下能前阴道固定术平均手术时间为170min(105320min),平均术中出血量226ml(50800ml),1例因觎前血管出血转为剖腹手术,其余病例术后治愈率为100%o据ParaisoMF的一项对照队列研究报道，腹腔镜和开腹舐前阴道固定术的并发症和再次手术的几率没有

16、显著性差别,腹腔镜组的手术时间长，但出血少并且住院时间短。(四)腹腔镜盆底修复展望腹腔镜手术已有103年历史,随着手术器械、设备的不断改善,手术操作技巧的不断提高与成熟,当今腹腔镜检查与手术已成为使用最广、效果最佳、最有发展前景的微创妇科手术,已取代了大多数传统妇科剖腹手术。腹腔镜手术最突出优点是：创口小、对腹腔的干扰少、术后疼痛减少、术中出血少、住院时间短、术后恢复快、对神经系统、消化系统、免疫系统的影响小。腹腔镜可使术者更清楚地判定盆腔解剖结构,尤其是盆腔深部的结构，如靓前间隙、耻骨后间隙等。腹内压增高可以减少术中出血。对于腹腔镜手术技巧熟练的医生，腹腔镜手术的成功率可以超过经阴道手术,达到与剖腹手术同样的效果。但在腹腔镜盆底重建手术中仍存在一定的缺点，如使用腹腔镜手术需要进行盆底深部的组织分离，需要高难度的腔内缝合。因此，腔镜手术技巧要求较高，需要较陡的学习曲线及较长的手术时间。由于手术时间延长所导致的手术费用也相应