山西省伤残等级评定申请书.docx
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评残申请(县、市、区)退役军人事务局:本人姓名,身份证号:,户籍地:,入伍(参加工作)时间:,退伍时间:。现工作单位(或居住地):(无工作填居住地)。联系电话:O负伤时所在部队(单位):何时何地因何致残:O身体致残部位以及目前伤残情况:O本人负伤致残现有档案资料情况:(一)原始档案记载情况:(二)原始医疗病历记载情况:O根据伤残抚恤管理办法等有关规定,现申请评残(或调整等级)。申请人(签字):年月日
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- 山西省 伤残 等级 评定 申请书
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