山西省设置医疗机构申请书.docx

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设置医疗机构申请书被申请机关:设置单位（人）：联系人：地址：联系方式：类另名称：选址：所有制形式：经营性质：申床位（牙椅）：服务对象：请诊疗科目：核定项目投资总额：其他提交文件目录:(1)(4)(6)(7)(8)设置单位（人）:（章）填写说明：1.被申请机关：填写设置审批机关；2.设置单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；3.地址：填写设置单位（人）的法定地址，个人填写家庭地址；4.类别:按照医疗机构管理条例实施细则第三条填报相应类别；5.名称：填写申请的医疗机构名称；6.选址：拟设医疗机构所在地的详细地址；7.所有制形式；从下列形式中选择相应项目填报：（只能填一个）a、全民b、集体c、私人d、中外合资（合作）e、其他；8.经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性；9.床位（牙椅）：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数；10.服务对象：（只能填报一个）a、社会b、内部；11.诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目；12.提交文件目录：按照省级卫生行政部门规定填写。设置医疗机构审核意见表名称:选址:床位（牙椅）：服务对象:服务方式:所有制形式:经营性质:诊疗科目:法定代表人（主要负责人）：备注：初审部门意见签字：年月日主管领导意见签字：年月日主任核批签字：年月0