山西省涉路施工许可事项申请表.docx

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1、编号:字（）第号涉路施工许可事项申请表申请单位:受理单位:填表须知、本表许可申请栏部分由申请人逐项如实填写，不得弄虚作假，否则，本表无效。二、如申请事项涉及公路挖掘、占用或者由此导致公路改造的规模较大时，在填写本表时还须附有专门的设计方案、图纸和相关资料，否则不予审批。三、本表仅为涉路施工许可的立项工作文书。申请事项在实施前，申请方与管理方应根据此表，并视申请事项的需要签订协议，以表达许可的具体内容、双方的承诺及有关的条文约定，在协议的基础上方可发放许可证。四、本表申请事项涉及的所有挖掘、占用、穿越、跨越公路、公路用地的，均属临时性使用。今后，当建设、改造该公路及其设施时，申请人必须无条件拆除

2、、搬迁，其所产生的费用自理。五、被批准方必须在批准的路政管理部门的指导下实施，并接受其检查、验收。六、涉及公路行业以外的其他部门的审批手续，由申请方自行协调办理。七、填写本表须用蓝色或者黑色钢笔，不得使用圆珠笔填写或复写。许可申请栏申请人地址法人代表电话联系人地址电话申请地点：线（路）KM+M申请事由：申请地点线路示意图（包括公里桩号及左、右测位置）：（注：如此栏不能完全满足时可另附图）申请事项具体内容：（注：包括申请事项涉及公路及公路用地的与属性等方面的要求，应以文字作详细具体地点、具体位置、时间、几何尺寸、本身的结构的描述，此栏不能满足要求时可另附书面材料。）时效：申请实施起止时间：安全保障措施：修复、改建公路的措施或者补偿数额：许可审批栏现场勘验审定项目项目数量单位时间收费标准金额勘验意见：勘验或经办人：年月日公路养护管理（收费公路经营管理）主体单位：经办人：年月日负责人：年月日审批部门意见：负责人：年月日备注：本表格一式叁份。