怀安县返乡人员主动申报和履行疫情防控义务承诺书.docx
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1、坯安县返乡人员主动申报和履行疫情防控义务承诺书本人承诺:如实反映自身近期行程、健康状况等信息,如有瞒报、谎报等情况,由本人承担相关法律责任。本人:性别:身份证号码:联系电话:本人于2022年月日从(填写详细行踪轨迹):返乡(途经地区),返乡后详细居住地为:,职业:。属于:1.高、中风险区所在县(市、区)的其它低风险区来X返X人员口2.高、中风险区所在地市的其它县(市、区)来X返X人员口3.未划定高、中风险区但出现本土病例的所在地市来X返X人员口4.陆路边境口岸城市来X返X人员口5.本设区市外来X返X人员口本人自愿在(填写具体日期)进行核酸检测,并及时向所在村(社区)反馈检测结果。本人承诺返乡后
2、做好14日自我健康监测,不到封闭的公共场所、不参加大型活动和聚餐聚会、不乘坐公共交通工具,必须每日做好体温、症状等监测,如果发现发热(力37.3七)、干咳、乏力、咽痛、嗅(味)觉减退、腹泻等症状,立即向属地村(社区)管理人员报告并及时到发热门诊就诊。随行人员人,姓名、身份证号码及联系电话:承诺人(签字捺印):注:一式两份,村(社区)和承诺人各一份。温馨提示:不配合疫情排查防控人员依法开展的旅居史排查、集中隔离、健康监测、流行病学调查等防控措施,瞒报、谎报旅居史、接触史等涉疫信息,引起新型冠状病毒传播或者有传播严重危险的,依照刑法第三百三十条规定,以妨害传染病防治罪定罪处罚。村(社区)工作人员姓名及联系电话:()县攵镇/街道村/社区2022年月曰
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