019.盖板安装（高速公路检验批）填写样例.docx

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1、检验申请批复单承包单位：中铁十局集团有限公司合同号：jcgs-1监理单位：河北信达安通工程技术咨询有限公司编号：A-027工程名称路基工程工程地点及桩号K18+317(l-4m)盖板涵右幅具体部位盖板安装检验内容支承中心偏位，相邻板最大高差要求到现场检验时间：2022.10.1710/30工区负责人递交Fl期、时间和签字：2022.10.1710.00监理员收件日期、时间和签字：2022.10.17IO/00监理员意见：签字：日期：监理工程师意见：签字：日期：质量证明附件（测量、试验、检验报告）：1、盖板安装现场质量检验报告单；2、盖板安装现场质量检查记录。驻地监理工程师意见：签字：日期：工区

2、负责人收到日期、时间：签字：日期：盖板安装现场质量检验报告单承包单位：中铁十局集团有限公司合同号：jcgs-1监理单位：河北信达安通工程技术咨询有限公司编号：B-074工程名称路基工程施工时间2022.10.16桩号及部位K18+317(l-4m)盖板涵右幅盖板检验时间2022.10.17项次检查项目规定值或允许偏差检验结果检验频率和方法I支承中心偏位(mm)WlO检查3点，合格3点，合格率10()%尺量：每孔抽查3块板2相邻板最大高差(mm)WlO检查6点，合格6点，合格率100%尺量：抽查20%,且不少于6块板，测相邻板高差最大处结论:技术负责人:日期：2022.10.17盖板安装现场质量检查记录承包单位：中铁十局集团有限公司合同号：jcgs-1监理单位：河北信达安通工程技术咨询有限公司编号：C-081工程名称路基工程施工时间2022.10.16桩号及部位K18+317(l-4m)盖板涵右幅盖板检验时间2022.10.17检查项目规定值或允许偏差设计值实测值支承中心偏位(mm)102.1,3相邻板最大高差(mm)101,2,3,2,2,3外观检查：1 .镇优系得出比胧笈及我过0.5mm的梨址2 .吊装孔龙确塞我实结论：质检工程师：日期：2022.10.17