20170511-北京海淀区中关村北大街126号中关新园“5.11”一般生产安全事故调查报告（高处坠落）.docx

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1、中关村北大街126号中关新园“5.11”一般生产安全事故调查报告【被调查单位或个人名称】华人之家（北京）物业服务有限公司【事故调查报告名称】中关村北大街126号中关新园“511”一般生产安全事故【事故调查部门】海淀区安监局事故调查科【批复时间】2017/7/7【附件（事故调查报告）】见附页附页:中关村北大街126号中关新园511一般生产安全事故调查报告2017年5月11日11时30分左右，在海淀区中关村北大街126号北京大学中关新园发生一起高处坠落事故。华人之家（北京）物业服务有限公司（以下简称：华人之家）工人叶小伟，在中关新园4号楼西南角，利用悬吊座板检查外墙砖时，不慎坠落至地面，坠落高度约

2、20.34米。现场人员立即拨打了999急救电话，叶小伟经急救人员现场抢救无效死亡。依据中华人民共和国安全生产法的相关规定，该事故发生在生产经营单位的生产经营过程中，是一起生产安全事故。根据生产安全事故报告和调查处理条例、北京市生产安全事故报告和调查处理办法的相关规定和区政府授权，区安全监管同会同海淀公安分局、区总工会、区人力社保局等有关部门组成事故调查组，按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效和“四不放过”的原则，对事故展开调查处理，并邀请区监察委参与事故调查。一、事故基本情况（一）工程基本情况北京大学中关新园IF号楼于2009年至2011年陆续建成并投入使用，由北京大学会议中心中关新园管

3、理部（以下简称：中关新园管理部）负责管理。中关新园管理部隶属于北京大学后勤系统中心。中关新园卜6号楼楼体外立面采用了大模内置外保温墙体粘贴劈开破的施工工艺。2017年初，中关新园1、3、4、6号楼外墙砖陆续出现与基层离骨脱落现象。2017年4月25日，中关新园管理部决定对中关新园1-6号楼外墙砖牢固度进行检查，并将离骨的墙砖消除。2017年5月2日，中关新园管理部通过邀标手续，确定华人之家中标。2017年5月3日，华人之家经理杨洪志与中关新园管理部，就中关新园1-6号楼外墙砖检查合同相关事宜进行了商洽，但合同双方未签字。中关新园管理部为尽快消除外墙砖在大风等天气因素作用下，可能脱落伤人的安全隐

4、患，在华人之家提交了一份关于中关新园厂6号楼外墙砖检查的承诺书以及签订了施工安全责任书后，便允许华人之家进场检查墙砖。华人之家在承揽了中关新园1-6号楼外墙砖检查工程后，又将该工程发包给不具备安全生产条件的叶卫东个人，并与叶卫东个人签订了外墙清洗合同。叶卫东为此雇用了外地来京人员叶小伟等人，从事楼体外立面墙砖牢固度检查工作。（二）事故单位情况华人之家为有限责任公司（自然人独资）,成立于2007年10月26日，法定代表人杨洪志，住所在北京市朝阳区王四营乡观音景园205栋1单元102室，注册资本1081万元，注册号：110105010573396,组织机构代码证：66841463-30经营范围包括

5、：物业管理、清洁服务、家庭服务等。2016年10月12日取得中国职业安全健康协会高空服务业分会颁发的高空清洗悬吊作业企业安全生产证书，证书编号：DAu-OO228。2017年3月9日取得中国职业安全健康协会高空服务业分会和北京市劳动保护科学研究所安全环保培训中心颁发的GB23525-2009座板式单人吊具悬吊作业安全技术规范国家标准宣贯培训证书。证书编号：国标2017-645。（三）现场勘验情况经现场勘验，事故地点位于海淀区中关村北大街126号中关新园4号楼南外立面最西侧凹面。事故发生时，叶小伟等人使用的是座板式单人吊具。叶小伟在安装吊具时，将两根吊绳合并为工作绳用于悬吊座板，工作绳一端固定在

6、4号楼北侧的大梁上，另一端通过八字环和安全挂钩与座板一端的半圆环相连，坐板另一端的半圆环与安全挂钩分离，垂向地面。座板高度与屋面基本持平，屋面至地面高约20.34米。叶小伟身上佩戴有安全带，但安全挂钩挂在自身的安全带上，无法起到保护作用。据其他作业人员介绍，作业中施工人员的吊具由自己安装和固定，为图方便，施工人员在作业中通常将两根吊绳合并用为工作绳，不设置因工作绳断裂后起保护作用的柔性导轨，并将安全带的挂钩扣挂在工作绳的八字环上，但事故发生时叶小伟的安全带挂钩也未扣挂在工作绳的八字环上。二、事故经过及抢险救援情况2017年5月6日，叶卫东带领叶小伟等施工人员正式进场，华人之家经理杨洪志，在施工

7、现场对工人进行了口头的安全技术交底后，将施工现场交由叶卫东负责管理。2017年5月11日上午，现场负责人叶卫东带领叶小伟等4名施工人员开始4号楼外墙砖检查作业。11时左右，叶卫东安排叶小伟和另一名工人检查4号楼南外立面西侧墙体，自己在4号楼北侧地面打扫卫生。叶小伟在4号楼楼顶西南凹面处安装固定吊具时，未按规定设置柔性导轨，并在未确定座板两端的半圆环已通过安全挂钩及八字环与工作绳可靠连接，未将自身佩戴的安全带挂钩扣挂在工作绳八字环上的情况下，蹬座座板，造成座板一端半圆环与安全挂钩脱钩，叶小伟坠落至地面，坠落高度约20.34米。现场人员发现后，立即拨打了999急救电话，急救人员到场后确认叶小伟死亡

8、。事故造成直接经济损失约95万元（由北京大学垫付）.死者：叶小伟，男，44岁，户籍地:河南省平舆县阳城镇西贾村委旺王庄，身份证号：41282719721021XXXX。经查，叶小伟未取得座板式单人吊具悬吊作业操作证。三、事故的原因和性质事故调查组依法对事故现场进行了认真勘验调查，并查阅了有关资料，对事故的目击者、涉及的相关人员进行了询问。结合公安机关出具的死亡证明，查明了事故原因及性质。（一）事故直接原因叶小伟安全意识淡薄，未取得座板式单人吊具悬吊作业操作证，违规从事悬吊作业：作业中未按规定设置柔性导轨，未检查座板连接可靠性，未正确佩戴安全带，冒险作业，造成事故。（二）事故间接原因1、叶卫东作

9、为现场负责人，未依法履行安全生产管理职责，安排未取得座板式单人吊具悬吊作业操作证的人员从事悬吊作业，未安排经过专业培训的安全员在屋面监护，疏于对作业现场的监管，致使在施工人员违规从事悬吊作业，引发事故。2、杨洪志作为华人之家法定代表人，疏于对本单位安全生产工作的督促、检查，未将本单位编制的高空外墙检测施工方案交予现场负责人按照方案实施，未及时消除悬吊作业现场的生产安全事故隐患，最终引发事故。3、华人之家将该工程发包给了不具备安全生产条件的叶卫东个人承揽；疏于对作业现场的安全监管，致使现场人员未按规定佩戴安全带，违规从事悬吊作业，最终酿成事故。（三）事故的性质鉴于上述原因分析，根据安全生产有关法

10、律、法规的规定，事故调查组认定，这是一起施工工人违规作业、现场安全管理缺失而造成的一般生产安全责任事故。四、事故责任分析及处理意见根据中华人民共和国安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例、北京市生产安全事故报告和调查处理办法等有关法律、法规的规定，调查组依据事故调查核实的情况和事故原因分析，认定下列个人和单位应当承担相应的责任，并提出如下处理建议：（一）叶小伟安全意识淡薄，在未取得座板式单人吊具悬吊作业操作证的情况下，从事座板式单人吊具悬吊作业，违反了座板式单人吊具悬吊作业安全技术规范GB23525-2009第&L2条：”作业人员应接受高处悬吊作业的岗位培训，取得座板式单人吊具悬吊作业操作

11、证后，持证上岗作业。”的规定：作业中未按规定设置柔性导轨，违反了座板式单人吊具悬吊作业安全技术规范6823525-2009第3.4条：坠落保护系统是发生坠落时保护作业人员安全的系统，由柔性导轨、自锁器、安全短绳、坠落悬挂安全带组成，第4.3.1条：“每个作业人员应单独配置坠落防护系统。”的规定：未检查座板连接可靠性，未正确佩戴安全带，违反了座板式单人吊具悬吊作业安全技术规范GB23525-2009第7.2.5条：“作业人员应按先系好安全带，再将自锁器按标记箭头向上安装在柔性导轨上，扣好保险，最后上座板装置。检查无误后方可悬吊作业。”的规定，以及中华人民共和国安全生产法第五十四条：“从业人员在作

12、业过程中，应当严格遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品。”的规定，对事故的发生负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，故不再追究其相关责任。（二）叶卫东作为现场负责人，未依法履行安全生产管理职责，安排未取得座板式单人吊具悬吊作业操作证的人员从事悬吊作业，违反了座板式单人吊具悬吊作业安全技术规范GB23525-2009第8.L2条：“作业人员应接受高处悬吊作业的岗位培训，取得座板式单人吊具悬吊作业操作证后，持证上岗作业。”的规定；未安排经过专业培训的安全员在屋面监护，违反了座板式单人吊具悬吊作业安全技术规范6823525-2009第7.2.1条：“悬吊作业时屋面

13、应有经过专业培训的安全员监护”的规定；违反了中华人民共和国安全生产法第二十二条第（六）项：生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员负有制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程行为的职责的规定，对事故负有直接管理责任。事故调查组建议公安机关依法对叶卫东立案侦查。（三）杨洪志作为华人之家法定代表人，疏于对本单位安全生产工作的督促、检查，未将本单位编制的高空外墙检测施工方案交予现场负责人按照方案实施，未及时消除悬吊作业现场的生产安全事故隐患，其行为违反了中华人民共和国安全生产法第十八条第（五）项：生产经营单位的主要负责人负有督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患职责

14、的规定，对事故的发生负有主要管理责任。且在事故发生后未积极处理善后事宜，事故调查组建议公安机关依法对杨洪志立案侦查。（四）华人之家将该工程发包给了不具备安全生产条件的个人叶卫东，违反了中华人民共和国安全生产法第四十六条第一款：“生产经营单位不得将生产经营项目、场所、设备发包或者出租给不具备安全生产条件或者相应资质的单位或者个人”的规定；疏于对作业现场的安全监管，致使现场人员未按规定佩戴安全带，违反座板式单人吊具悬吊作业安全技术规范GB23525-2009从事悬吊作业，违反了中华人民共和国安全生产法第四十二条：”生产经营单位必须为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从

15、业人员按照使用规则佩戴、使用。”第四十三条第一款：“生产经营单位的安全生产管理人员应当根据本单位的生产经营特点，对安全生产状况进行经常性检查；对检查中发现的安全问题，应当立即处理；不能处理的，应当及时报告本单位有关负责人，有关负责人应当及时处理。检查及处理情况应当如实记录在案.第十条第二款：”生产经营单位必须执行依法制定的保障安全生产的国家标准或者行业标准。”的规定，对事故发生负有管理责任。事故调查组建议区安全监管局，依据中华人民共和国安全生产法第一百零九条第（一）项和北京市安全生产行政处罚自由裁量基准的相关规定，对华人之家处以二十万元以上三十五万元以下罚款的行政处罚。五、防范措施1 .事故调查组建议区安全监管局责成华人之家深刻吸取事故教训，依法组织制定本单位悬吊作业的相关安全生产规章制度和操作规程：在悬吊作业过程中，加强对作业人员的督促和管理，严格落实座板式单人吊具悬吊作业安全技术规范GB23525-2009的相关规定，防止类似事故再次发生。2 .事故调查组建议区安全监管局责成北京大学深刻吸取事故教训，完善中小工程发包程序，加强对工程承揽单位相关资料报备和审核工作，防止类似事故再次发生。