20170822-北京海淀区学院路15号清晏楼 “8.22”一般生产安全事故调查报告（触电）.docx

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1、学院路15号清晏楼“822”一般生产安全事故调查报告【被调查单位或个人名称】北京金曼谷餐饮管理有限公司【事故调查报告名称】学院路15号清晏楼“822”一般生产安全事故【事故调查部门】海淀区安监局事故调查科【批复时间】2017/9/27【附件（事故调查报告）】见附页附页:学院路15号清晏楼822一般生产安全事故调直2017年8月22日11时50分左右，在海淀区学院路15号北京语言大学清晏楼4层金曼谷餐厅北侧包间维修现场，发生一起触电事故。北京金曼谷餐饮管理有限公司（以下简称：金曼谷公司）雇用的李志峰在维修走廊顶棚照明筒灯时，不慎发生触电。现场人员立即拨打了120急救电话，120急救人员将伤者送至

2、306医院救治，伤者后经抢救无效死亡。依据中华人民共和国安全生产法的相关规定，该事故发生在生产经营单位的生产经营过程中，是一起生产安全事故。根据生产安全事故报告和调查处理条例北京市生产安全事故报告和调查处理办法的相关规定和区政府授权，区安全监管局会同海淀公安分局、区总工会、区人力社保局等有关部门组成事故调查组，按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效和“四不放过”的原则，对事故展开调查处理，并委托具备相关资质的专业机构对触电原因进行技术鉴定，同时还邀请区监察委参与事故调查。一、事故基本情况（一）工程相关情况海淀区学院路15号北京语言大学清爱楼产权归北京语言大学。2017年，北京语言大学根据总

3、体工作安排，对清晏楼4层到期外租商户和承包网点进行重新招标，金曼谷公司通过招投标中标。2017年7月17日，北京语言大学与金曼谷公司签订房屋租赁合同，承租地点为清晏楼4层东起第二间房屋，建筑面积为377平方米，租赁期限为5年，经营东南亚餐饮，租金总额贰佰伍拾壹万元整。清晏楼4层东起第二间房屋在金曼谷公司承租前就是餐厅，金曼谷公司在承租后决定在原餐厅装修基础上进行维修后投入使用。2017年8月初，金曼谷公司将该餐厅交给外地来京务工人员李志峰对地面、墙面、照明等进行维修。事故发生时，维修已进入验收阶段，施工现场无其他施工人员。（二）事故相关单位情况金曼谷公司为有限责任公司（外国自然人独资），成立于

4、2001年5月29日，法定代表人贡东军，住所在北京市朝阳区芍药居乙2号楼乙2T二层西侧部分，注册资本美元15万元，统一社会信用代码：911101056000892562,经营范围为餐饮管理；餐饮服务（不含凉菜、不含裱花蛋糕、不含生食水产品）。2016年7月29日取得食品经营许可证，许可证编号JY21105240563941o（三）现场勘验情况事故地点位于海淀区学院路15号北京语言大学清晏楼4层金曼谷餐厅北侧包间顶棚内。包间顶棚设有1个检查孔洞，检查孔洞下方有1架木质人字梯，地面上遗留1把钳子（钳子把手绝缘层破损），检查孔洞内留有1把螺丝刀和一卷绝缘胶布。吊顶检修口附近有多根吊顶金属架等金属体，

5、金属体均接地。吊顶检修口附近有两根绿/黄双色导线和一根黑色线管，两根绿、黄双色导线分别由吊顶照明蓝色导线和白色导线接出，绿、黄双色导线中的一根绝缘层破损，金属芯外露，经测量，对金属体带电电压为交流227.2V。吊顶照明蓝色导线和白色导线连接该房间的西侧另一家餐厅的电源箱内，经现场试验，电源箱下排右数第二个断路器处于断开位置时，该房间吊顶照明断电。二、事故经过及抢险救援情况2017年8月22日11时30分左右，李志峰带着放假来京的儿子李辉来到北京语言大学清晏楼4层金曼谷餐厅，李志峰先将餐厅厨房地面不符合要求的漆面进行了铲除后，到餐厅北侧的包间内维修包间走廊顶棚照明筒灯的线路，李志峰在包间顶棚检查

6、孔下方架设好木质人字梯，站在梯子上，上身探入顶棚内维修线路，李辉站在地面负责扶梯子和传递维修工具，李辉将螺丝刀和绝缘胶带递给李志峰后，听到李志峰喊有电，李辉赶紧扯拽李志峰的衣服，李志峰从梯子上滑落至地面，李辉对其进行了心肺复苏，周边群众拨打了120急救电话，120急救人员将伤者送至306医院救治，伤者后经抢救无效死亡。事故造成直接经济损失约100万元。死者：李志峰，男，44岁，住址：安徽省桐城市新度镇永久村戴屋2号，身份证号：342822197212223438经查，李志峰未取得电工特种作业操作资格，在带电作业过程中，未穿戴任何劳动防护用品；清晏楼4层金曼谷餐厅北侧包间内的照明线路凌乱，分别由

7、不同的电源箱控制；北京语言大学无法提供清晏楼4层各商户的配电线路图。三、事故的原因和性质事故调查组依法时事故现场进行了认真勘验调查，并查阅了有关资料，对事故的目击者、涉及的相关人员进行了询问。结合具备相关资质的专业机构出具的鉴定报告和公安机关出具的死亡证明，查明了事故原因及性质。（一）事故直接原因经具备相关资质的专业机构鉴定，该事故触电原因为：当李志峰在房间吊顶检修口处维修照明时，由于邻屋电源箱下排右数第二个断路器处于合闸位置，导致吊顶照明线路带电，当李志峰用手通过绝缘破损的金属钳子触碰带电绿/黄双色导线绝缘破损处金属线芯时，电流经其右手、身体、左手和金属体入地形成导电回路，具备触电条件。（二

8、）事故间接原因金曼谷公司硫于维修人员和维修现场的管理，致使维修现场安全监管缺失，致使不具备电工特种作业操作资格的人员带电从事电工作业，最终酿成事故。（三）事故的性质鉴于上述原因分析，根据安全生产有关法律、法规的规定，事故调查组认定，这是一-起作业人员违规作业、现场安全管理缺失造成的一般生产安全责任事故。四、事故责任分析及处理意见根据中华人民共和国安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例、北京市生产安全事故报告和调查处理办法等有关法律、法规的规定，调查组依据事故调查核实的情况和事故原因分析，认定下列个人和单位应当承担相应的责任，并提出如下处理建议：（一）李志峰安全意识淡薄，未取得电工特种作业资

9、格，违规从事电工作业；作业中未穿戴劳动防护用品，其行为违反了中华人民共和国安全生产法第二十七条第一款：“生产经营单位的特种作业人员必须按照国家有关规定经专门的安全作业培训，取得相应资格，方可上岗作业。”的规定，以及中华人民共和国安全生产法第五十四条：”从业人员在作业过程中，应当严格遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品。”的规定，对事故的发生负有直接贡任。鉴于其在事故中死亡，故不再追究其相关责任。（二）金曼谷公司疏于对维修现场的管理，疏于对维修人员的监管，致使不具备电工特种作业操作资格的人员带电从事电工作业，其行为违反了中华人民共和国安全生产法第二十七条第

10、一款：“生产经营单位的特种作业人员必须按照国家有关规定经专门的安全作业培训，取得相应资格，方可上岗作业。”的规定，事故调查组据此认定金曼谷公司对事故发生负有管理责任，并建议区安全监管局，依据中华人民共和国安全生产法第一百零九条第（一）项和北京市安全生产行政处罚自由裁量基准的相关规定，对金曼谷公司处以二十万元以上三十五万元以下罚款的行政处罚。五、防范措施（一）事故调查组建议区安全监管局责成金曼谷公司深刻吸取事故教训，加强对维修现场和维修人员的监管，及时发现并制止不具备电工特种作业操作资格的人员从事电工作业，防止类似事故再次发生。（二）事故调查组建议区安全监管局责成北京语言大学深刻吸取事故教训，加强对清晏楼4层各商户配电设施的监管，依法规范配电线路铺设，加强对各商户维修作业的检查，杜绝不具备电工特种作业操作资格的人员从事电工作业，防止类似事故再次发生。