2024心力衰竭早期防治.docx

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1、2024心力衰竭早期防治摘要心力衰竭（心衰）是各类心血管疾病进展导致的严重临床综合征，对公共卫生系统造成的负担极大。心衰可防、可治，早期发现及干预对改善患者预后、降低医疗成本至关重要。随着我国分级诊疗政策的不断推进，全科医师和心血管医师在心衰早期筛查和预防中均肩负着重要责任。该文结合中华全科医师杂志2024年第1期发表的心力衰竭早期筛查与一级预防中国专家共识（2024年）对心衰早期筛查与预防的重要性及相关内容作了进一步阐述。一、心力衰竭（心衰）带来的疾病负担是我国将面临的重大公共卫生问题随着我国社会经济发展、城镇化进程以及人口老龄化加剧，冠心病、高血压、糖尿病、肥胖和脂质代谢紊乱等心衰危险因素

2、的发病率呈上升趋势，心衰患病率随之上升。目前我国按年龄标化的心衰患病率为11%,心衰发病率为275/10万人年，推算我国现有心衰患者达1210万例，每年新发心衰300万例1随着年龄增长，心衰的发病率和患病率明显增长,80岁人群心衰患病率达7.55%心衰发病率达1655/10万人用10心衰造成的疾病负担难以通过改善已患病人群的生存状况减轻，而应从降低心衰发病率着手。因此，加强人群心衰筛查，对心衰高危人群及患者进行早期干预，延缓心衰进展，对于我国心衰整体防控至关重要。基于此，中国老年医学学会心电与心功能分会、中国心衰中心联盟专家委员会以及中华医学会中华全科医师杂志编辑委员会共同组织专家，根据国内外

3、最新循证医学证据、参考相关指南、结合我国国情及临床实践，制订了心力衰竭早期筛查与一级预防中国专家共识（2024年）2o以促进临床上对心衰预防的重视，加强对临床前心衰患者和心衰患者的早期诊断，尽早给予现有指南推荐的治疗，从而降低心衰发病率和病死率。二、应对心衰危险因素进行积极有效的干预心衰是一种复杂的临床综合征，其发病与多种危险因素密切相关。心衰的发生发展过程分为4个阶段,即A阶段（有心衰风险B阶段（临床前心衰C阶段（症状性心衰）和D阶段（晚期心衰）3心衰预防的重点人群为处于A、B阶段的人群,A阶段的人群应进行危险因素干预，B阶段人群应进行危险因素干预和器质性心脏病治疗，并尽早识别是否有心功能下

4、降。心血管医师和全科医师在上述人群的疾病管理中均扮演着重要角色。1 .心衰危险因素评估：应对个体进行全面的危险因素评估，包括年龄、性别、家族史、既往史、生活方式及药物使用情况等。2 .做好冠心病的二级预防：冠心病是心衰的常见病因。须遵循现有指南对冠心病患者进行规范化治疗,做好冠心病的二级预防,加强对血脂、血糖、体重、血压、服用心脏毒性药物等危险因素的管理。应检测冠心病患者的利钠肽水平，以筛查出早期心衰患者并积极进行干预403 .有效控制高血压：高血压是心衰的重要危险因素。收缩压水平与心衰发生密切相关，积极有效的降压治疗和健康的生活方式需贯穿高血压患者管理全程，控制血压有助于预防心衰的发生和改善

5、患者预后。对于10年心血管疾病风险10%的患者,推荐的降压目标为130/80mmHg(1mmHg=0.133kPa),可耐受的患者收缩压控制在120mmHg,可进一步降低心衰的发生率与病死率5L4 .治疗心房颤动(房颤):房颤是心衰的重要诱因，其本身也可导致心衰。应依据现有指南规范治疗房颤，包括控制心室率、节律控制和预防血栓栓塞等605 .管理糖尿病：糖尿病是心衰发生的独立危险因素。血糖控制水平与心衰风险密切相关，糖化血红蛋白每下降1%,心衰风险下降16%71糖尿病患者需定期监测血糖以及调整药物治疗、饮食管理和运动计划。推荐合并心血管疾病或高危因素的2型糖尿病患者使用钠-葡萄糖协同转运蛋白-2

6、(sodium-glucosecotransporter-2,SGLT-2)抑制剂以降低心衰风险。需注意，研究显示左心室射血分数50%的患者使用睡嗖烷二酮类药物会增加心衰风险，应避免使用4o2023年欧洲心脏病学会(EuropeanSocietyofCardiology,ESC)急慢性心衰诊治指南中建议在2型糖尿病合并慢性肾脏病患者中，使用SGLT-2抑制剂(达格列净或恩格列净)以降低心衰住院或心血管死亡风险，使用新型盐皮质激素受体拮抗剂非奈利酮以降低心衰住院风险8o6 .管理肥胖和代谢综合征:肥胖和代谢综合征是心衰特别是射血分数保留的心衰(heartfailurewithpreservede

7、jectionfraction,HFpEF)的危险因素，体重指数每增加5kgm2,心衰发生风险增加41%,风险阈值为2324kgm290可通过合理饮食、适量运动及改善不良生活方式等达到控制体重、预防心衰的目的10o对于体重指数25kgm2的人群，建议至少减重5%10%9o7 .关注有心肌病家族史的人群:有心肌病家族史的人群推荐进行基因筛查和遗传咨询，怀疑遗传性心肌病者，应进行遗传评估，建议对其一级亲属进行心电图和超声心动图等临床评估，以便及时发现心肌病患者并进行干预，以延缓心衰进展、预防猝死m8 .关注老年人群：增龄是心衰的独立危险因素。老年人通常存在多个心衰危险因素，导致处于A、B阶段人群的

8、比例高，心衰的风险也高。老年心衰患者的诊断和评估具有特殊性,早期识别存在一定困难。临床上缺乏典型心衰症状的老年患者较多，且胸部X线片、超声心动图和利钠肽对于其的诊断特异性下降。老年人的心衰以HFpEF居多，常合并冠心病，易被误诊、漏诊4o转甲状腺素蛋白心脏淀粉样变可能是老年人群发生HFpEF的隐匿病因。值得注意的是，在老年人群中心衰常与衰弱共存，二者相互作用，加速个体功能状态下降，导致预后不良4o因此，识别和管理老年心衰患者更加困难，需要综合考虑多个因素以获得准确的诊断、进行更有效的治疗。老年患者面临更多的社会、经济问题,就医和随访存在困难,医生需结合患者的具体情况选择恰当的方式，鼓励患者进行

9、家庭监测和社区随访。在此过程中，基层全科医师须与心脏专科医师加强联系，做好心衰的早期筛查工作，发现异常情况及时转诊。基层全科医师在心衰危险因素的管理中发挥着重要作用，对于有心衰风险的患者应按照现有指南监测和控制血压、血糖、血脂等危险因素，控制体重、保持饮食营养均衡、戒烟限酒、加强运动、注意心理健康，并定期随访12,应加强与心脏专科医师的沟通、做好衔接工作，站好心衰预防的第一班岗。三、重视心衰的早期筛查临床前心衰阶段（B阶段）的患者尚未表现出心衰的症状和体征，但存在心脏结构的改变和/或功能下降。从心衰危险因素到出现心脏结构和功能改变再到出现心衰的症状和体征，是一个进行性发展的过程。心衰的早期筛查

10、主要是指在有心衰风险的人群（A阶段）中早期检出已进展至临床前心衰（B阶段）或症状性心衰（C阶段）的患者。可通过询问病史、体格检查、实验室检查、心脏影像学和功能检查等进行心衰的早期筛查4o1 .症状和体征的评估：心衰的主要症状包括呼吸困难、运动耐量下降，伴或不伴肺循环、体循环淤血。应向患者进行健康宣教，使其知晓心衰的常见症状，以便能及时报告新出现或恶化的相关症状，患者的及时反馈对预防心衰进展、改善生活质量、减少医疗支出至关重要。2 .心电图：心电图对发现危险因素和心脏结构改变具有重要的提示价值。心衰患者通常都有心电图异常。心电图简单、可操作性强，若心电图提示有陈旧性心肌梗死、左心室肥厚、心房扩大

11、等，应及时转诊上级医院进一步检查和评估。3 .利钠肽:B型利钠肽(B-typenatriureticpeptide,BNP)/N末端B型利钠肽原(N-terminalpro-B-typenatriureticpeptidezNT-proBNP)被推荐用于心衰的筛查、诊断、鉴别诊断以及严重程度和预后的评估。BNP/NT-proBNP可作为心室功能障碍的筛查指标，是新发心衰的独立预测因子。对于有心衰风险的人群，即使无症状也可通过检测BNP/NT-proBNP指导干预策略，有效预防左心室功能障碍和新发心衰的发生3,4O可通过BNP检测筛查心衰患者，BNP50ng/L的患者需进行超声心动图检查并转诊至

12、心脏专科13o若无检测条件可建议患者去上级医院进行检测，发现异常应及时去心血管专科就诊。4 .X线胸片：疑似心衰的患者应行X线胸片检查，有助于识别或排除肺部疾病或其他引起呼吸困难的疾病，可提供肺淤血/水肿和心脏增大的信息，但X线胸片正常并不能除外心衰。5 .超声心动图：经胸超声心动图是评估心脏结构和功能的首选方法。超声心动图检查心脏结构和/或功能障碍是诊断B阶段心衰的重要依据。目前心衰筛查时推荐采用生物标志物或心电图阳性结果在前，超声心动图检查在后的两步法3,4O然而，在心衰风险更高的人群中，如接受化疗或免疫治疗的肿瘤患者、65岁的A阶段心衰人群，则推荐直接行超声心动图检查。超声心动图的新技术

13、可以更好地评估心脏结构和功能，如心肌组织斑点追踪、运动负荷超声心动图等。若无检测条件可以建议患者去上级医院进行检查，发现异常应及时到心脏专科就诊。掌上超声心动图可能是更具前景的心衰筛查手段，可作为心衰筛查的第1步140通过培训，心血管医师或全科医师可以利用掌上超声心动图快速筛查心衰患者。6 .新发心衰预测模型：目前已有多种心衰预测模型，如Framingham心衰风险评分、HealthABC心衰评分、ARIC风险评分等口5,16,17,对于预测结果为高风险的人群应予以关注。但目前尚缺乏针对中国人群的心衰预测模型。总之，基层全科医师在心衰的早期筛查和预防中起着关键作用，通过识别相关危险因素、适当的

14、评估及实施有效的预防策略，可以减轻心衰对个人和医疗卫生系统造成的负担。二级及以上医院需与社区医疗卫生机构密切合作，对社区居民进行有关心衰防治的健康宣教，提高居民对心衰危险因素和预防策略的认知水平。应进一步促进心脏专科医师与基层全科医师的沟通与协作，弥合裂痕，进一步推进心衰的早期筛查与预防。2016年由中华医学会心血管病学分会心力衰竭学组、中国心血管健康联盟联合启动了心衰中心建设项目，制定了中国心衰中心认证标准中国心力衰竭心衰诊断与治疗质量评价和控制指标专家共识等18,190截至2023年8月，中国心衰中心注册单位已达2302家，其中789家通过认证，493家为标准版心衰中心，296家为基层版心

15、衰中心。2019年国家卫生健康委员会和国家中医药管理局发布了心力衰竭分级诊疗服务技术方案，明确了不同级别医院的定位和工作重点、分级诊疗路径和转诊标准等，鼓励有条件的二级以上医院开展心衰中心建设，形成心衰疾病诊治网络体系。心衰中心建设项目也荣获了2022年中华医学科技奖一等奖、2019年ESC年会最佳技术与创新奖第1名，并入选国家卫生健康委员会技术推广项目。中国心衰中心联盟将广泛开展学术交流、培训基层医师并进行患者教育，努力提高基层医疗卫生机构的心衰诊治水平，促进心衰分级诊疗的实施。相信心衰早期筛查的推广将有助于降低我国心衰的发病率、减轻心衰带来的疾病负担。而在心衰早期筛查的推进过程中，需要心脏专科医师、基层全科医师和患者的密切协作。这将成为我国心衰防治领域的重要举措，惠及更多患者。