DRGDIP支付方式改革三年行动计划实施方案.docx

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1、DRG/DIP支付方式改革三年行动计划实施方案为深入贯彻落实关于深化医疗保障制度改革的意见，加快建立管用高效的医保支付机制，现就贯彻落实国家医保局DRG/DIP支付方式改革三年行动计划,加快推进DRG/DIP支付方式改革覆盖全城，制定本实施方案。一、工作目标坚持以人民健康为中心,全面推进DRG/DIP付费方式改革工作,推动医保高质量发展。到2025年，DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构，基本实现病种、医保全覆盖，全面建立更加管用高效的医保支付新机制。二、组织领导为切实加强对DRG/DIP付费改革三年行动的组织领导，成立DRG/DIP付费改革三年行动领导小组，主要负责

2、改革整体工作的谋划部署、总体推进、调度督导等，适时组织召开领导小组会议，推动改革进程按计划落实到位；待遇保障处主要负责指导抓好DRG/DIP改革与门诊统筹政策及其他待遇保障政策的对接;价格招采处主要负责指导抓好DRG/DIP改革与药品医用耗材集中带量采购等政策措施的协同推进；规划财务处主要负责指导抓好DRG/DIP改革信息系统建设相关工作，协调相关第三方公司为开展数据分析、基础分组、系统建设等服务；监管处主要负责指导完善与DRG/DIP改革相配套的监管机制，加大日常监管力度；医疗生育保险服务中心主要负责完善经办流程规范，推进本级的改革工作，并指导经办机构建立经办流程体系、监测评估体系及协商谈判

3、机制，组织示范医院评选，制定和完善区域总额预算及分配方法。要成立相对应的领导机构和推进机构，具体落实相关工作。三、具体工作任务按照一年启动、两年扩面、三年深化的思路，抓好四个方面的具体改革任务：（一）实现四个全面覆盖1 .统筹地区全面覆盖。2023年启动DRG/DIP改革，实现DRG/DIP支付方式统筹地区全覆盖。2 .医疗机构全面覆盖。启动DRG/DIP付费改革工作后，按三年安排实现符合条件的开展住院服务的医疗机构全面覆盖,每年进度应分别不低于40%、30%、30%o3 .病种全面覆盖（原则上达到90%）o按照每年进度分别不低于70%、80%、90%的安排，分三年实现DRG/DIP付费医疗机

4、构病种全面覆盖。鼓励超过90%的病种覆盖率。4 .医保全面覆盖（原则上达到70%）o按照每年进度分别不低于30%、50%、70%的安排，分三年实现DRG/DIP付费医保支出全面覆盖。鼓励超过70%的总额预算覆盖率。（二）建立完善四个制度机制1 .核心要素管理与调整机制。以病组（病种）、权重（分值）和系数三个核心要素为重点，建立规范化的管理和动态调整机制。建立本地化的病组（病种）分组，动态调整优化；加强病组（病种）权重（分值）协商谈判，贴近临床实际，体现公平公正；科学设置医疗机构系数，体现医疗服务技术含量，促进分级诊疗。2 .绩效管理与运行监测机制。医保经办机构和定点医疗机构都要抓好DRG/DI

5、P付费日常监测作出周期性评价以加强数据分析，优化工作流程,建立全流程管用高效的监测体系。要建立DRG/DIP付费医保金使用绩效评价与考核机制，定期进行评价考核，并将考核结果与质量保证金返还相挂钩，加强激励约束。3 .多方参与的评价与争议处理机制。结合实际建立完善争议问题发现、研究解决和结果反馈机制，加强专业专家队伍建设、评议机制建设，支撑病种、权重（分值）和系数等核心要素动态调整，形成与医疗机构集体协商、良性互动、共治共享的优良环境。4 .相关改革的协同推进机制。相应完善总额预算管理机制，大力推进病种分值付费等区域总额预算管理，减少直至取消具体医疗机构年度绝对总额管理方式；协同推进按床日付费、

6、按人头付费机制改革，加强各种支付方式的针对性、适应性、系统性；在DRG/DIP政策框架范围内，协同推进紧密型医疗联合体打包付费；探索中医药按病种支付的范围、标准和方式,支持和促进中医药传承创新发展；建立与国家医保谈判药品双通道管理、药品医用耗材集中带量采购等政策措施的协同推进机制，形成正向叠加效应。同步加强支付审核管理,完善监管机制,促进医疗机构强化管理,规范医疗服务行为。（三）加强四项基础建设1 .专业能力建设。建立医保支付方改革DRG及DIP专家库，组织开发系列培训课件，培养相对固定、讲解能力强的培训人员。进一步规范培训内容，丰富培训形式，保证培训规模，确保培训质量。医保局每年组织DRG及

7、DIP培训班各1期为培养业务骨干;启动改革的都要列出专项计划，组织专项培训，促进各级各类人员能力素质提升。2 .信息系统建设。依托统一的医保信息平台，为提供接口服务、基础信息管理、质控管理、核心结算、绩效考核与运行分析等功能,并开发统一的DRG/DIP信息系统。展开相关改革工作后,提交开通DRG/DIP系统功能的申请，组织配合开展数据分析、基础分组、系统建设等服务。3 .标准规范建设。按照医保局统一要求,制定和完善DRG/DIP付费改革技术标准和经办流程规范，进一步细化改革步骤和路径,进一步明确各个阶段、各个环节工作重点、主要内容、注意事项、建设标准等，并指导督促落地落实，不断提高改革质量和效

8、率，提高付费方式改革标准化、规范化水平。都要强化协议管理，在协议中明确DRG/DIP付费预算管理、数据质量、支付标准、审核结算、稽核检查、协商谈判、考核评价等要求，对定点医疗机构在DRG/DIP付费中发生的违约行为进行重点关注并提出具体处理办法。4 .示范点建设。进一步推进DRG示范点建设，督导在落实标准规范、完善工作机制、开展精细化管理等方面，引领改革向纵深发展;依托示范点，积极组织其他进行参观见学和研讨交流;在范围内广泛动员医疗机构开展示范医院建设，组织示范医院申报，发挥典型示范作用。（四）推进医疗机构协同改革1 .加强编码管理。要全面推进国家15项医保信息业务编码在定点医疗机构的全面落地

9、，重点优先实现医保疾病诊断和手术操作、药品、医用耗材、医疗服务项目编码的落地应用,并使用医保标准编码，按照医疗保障结算清单填写规范上传统一的医保结算清单。2 .抓好信息传输。要指导、督促辖域内医疗机构对标国家标准,组织力量校验医保结算清单接口文档及各字段数据来源,梳理医保结算清单数据项的逻辑关系和基本内涵，做细医保结算清单贯标落地工作，落实DRG/DIP付费所需数据的传输需要，确保信息实时传输、分组结果和有关管理指标及时反馈并能实时监管。3 .加强病案质控。要引导医疗机构切实加强院内病案管理，提高病案管理质量。医保部门可以支持和配合定点医疗机构，开发病案智能校验工具，开展病案质量专项督查，提高

10、医疗机构病案首页以及医保结算清单报送的完整度、合格率、准确性。4 .推动医院内部运营管理机制转变。要充分发挥DRG/DIP支付方式改革付费机制、管理机制、绩效考核评价机制等引导作用，加强向医疗机构的宣传传导,推动医疗机构内部运营管理机制的根本转变,在促进医院精细化管理、高质量发展的同时，提高医保使用绩效。四、工作步骤围绕三年改革目标，分阶段、抓重点、阶梯式推进改革工作。总体上划分4个阶段（各试点城市及其他进度较快城市可提前完成相关步骤任务）。（一）筹划部署阶段（2023年1一5月）。按照4x4的整体任务安排，制定三年行动计划实施方案展开时间表和路线图，整体谋划部署改革工作。2023年3月底前，

11、召DRG/DIP支付方式改革三年行动计划启动大会；5月底前在DRG/DIP中选定适合本的支付方式，制定改革实施方案，明确推进路径、时限要求、目标标准等，于5月31日前报备案。（二）改革推进阶段（2023年6月2023年12月）。加强请示报告，加强与部门和医疗机构的改革协同，按照改革方案推开数据采集治理、建立本地分组、信息系统建设、加强人员培训、制定配套政策等工作，逐步建立DRG/DIP付费体系。2023年6月份起，按季度调度改革推进情况，每年底通报进展情况，加强实地调研检查，对推进进度、工作方式、措施办法等进行实时掌握和把关指导，对重视和推进不力的将采取通报批评、等方式进行督导，对推进难度比较

12、大的将加大指导力度。基础建设阶段完成后，逐个进行改革中期评估，总结经验做法，指出问题不足，进一步推动改革工作。（三）深化完善阶段（2024年1月一2024年12月）。对标四个全面覆盖、四个制度机制、四项基础建设、四个方面医疗机构协同改革等任务要求，制定深化完善计划，针对性解决本存在的问题不足，提升改革的质量水平，凸显改革的综合效益，全面完成改革任务。2024年底前，围绕覆盖全部符合条件开展住院业务医疗机构、付费医疗机构病种覆盖率90%以上、付费占住院比例70%以上等指标，围绕改革的层次效益进行考核验收，评选一批优秀单位和先进个人，并召开全省DRG/DIP改革总结大会。（四）长效运行阶段（202

13、5年1月起）。突出加强精细化管理、促进高质量发展，结合DRG/DIP付费运行监测和考核评估情况，持续优化政策体系、加强协商谈判、推进协同改革、建立长效机制，不断提升改革落地的质量效果。注重DRG/DIP付费与按床日、按人头等其他支付方式的衔接配套,全面构建以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，不断提升医保使用效益。五、工作要求深化医保支付方式改革是保障群众获得优质医药服务、提高使用效率的关键环节，是深化医疗保障改革、推动医保高质量发展的必然要求。各级医保部门要进一步提高思想认识，加强组织领导，完善工作机制，积极稳妥地推进支付方式改革工作。（一）统一思想认识，加强组织领导。各级医保部门要进一

14、步提高认识，统一思想，充分把握医保支付方式改革的必要性、紧迫性，确保思想到位、措施到位、行动到位。要成立改革三年行动领导小组,全面加强对改革工作的组织领导。主要负责同志要高度关注医保支付方式改革工作，亲力亲为抓改革、扑下身子抓落实，确保全面完成各项改革任务；分管负责同志要靠前指挥，亲自调度医保支付方式改革全覆盖工作；内部科室之间要明确任务、职责和分工，共同推进改革工作，切实形成改革合力。（二）提升专业水平，加强专业指导。DRG/DIP付费改革是一项专业性比较强的工作，要深入研究DRG/DIP内在机理、推进步骤、标准要求，真正做改革工作的明白人、牵头人，防止和避免对购买服务的过度依赖。邀请专家作

15、为指导，遴选试点城市相关专家作为主体,建立医保支付方改革DRG及DIP专家库；以试点城市医保部门及医疗机构为依托，建立医保支付方式改革培训基地，为其他推开改革提供专业指导。（三）加大落实力度，确保改革见效。要注重对本改革的总体设计,成立改革专班，抓好改革任务的分解和改革情况的督导，确保改革既符合国家标准规范，又能够稳妥落地见效。要加强沟通协调，明确目标任务、路径方法和职责范畴，积极争取支持配合。要调动医保系统和医疗机构力量，领导小组成员单位都要细化明确相关工作职责，尤其是政策制定与经办管理之间，既要明确工作边界、又要紧密协调配合，领导小组办公室要全面加强工作牵引和督导，确保改革工作高标准按计划落实落地。（四）加强宣传引导，营造良好环境。支付方式改革涉及多方利益,社会关注度高,必须加强宣传解读和舆论引导,形成广泛的社会共识,为改革创造良好、宽松的工作环境。要加强效果评估,讲好改革故事，用事实讲道理,用数据讲效果,及时宣传支付方式改革的进展和成效,争取社会各方的理解和支持。要充分展现改革惠及人民群众、引导医疗机构加强管理以及促进医保提质增效的重要意义。