上消化道出血护理措施.docx

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1、上消化道出血护理措施上消化道出血是指屈氏韧带以上消化道出血，包括食管、胃、十二指肠、空肠上端、胆和胰腺等病变引起的出血，是临床上较为常见的急症。上消化道出血常常来势凶猛，如得不到合理的急救和护理,可在短期内严重危及患者生命。1、基础护理：上消化道大出血患者一般要卧床休息，呕血时头应偏向一边，以防止误吸。休克患者应采取休克体位。注意清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，并随时准备吸氧。大便次数较多，每次便后都应擦洗肛周，注意保持局部皮肤和床单清洁。需要长期卧床者应注意多翻身，防止局部皮肤溃烂和压疮的发生。2、临床观察：严密细致的临床观察，可以为医生提供及时准确的信息，有助于早期准确判断出血量，以便采

2、取及时有效地处理措施。3、一般情况的观察：上消化道出血的患者应注意观察患者的精神状态、皮肤的色泽和温度、患者有无口渴，这些有助于判断患者循环血容量的改变。生命体征一般每30分钟测一次。通常认为收缩压90mmHg(ImmHg=O.1333kPa)脉压20IninHg则提示休克，但脉率的变化多在血压变化之前，常用脉率/收缩压得到的值来判断休克的有无及轻重，此值为05提示无休克，1.0L5之间提示有休克，大于2.0则为严重休克1o尿量也是反应周围循环的灵敏指示，尿少通常是早期休克和休克复苏不完全的表现，应留置尿管注意监测每小时的尿量。4、观察呕血、便血的情况：呕血和黑便是消化道出血的特征表现。我们应

3、该详细记录每次呕血或便血量和次数。当出血510ml粪便隐血试验阳性，每日出血量为50100ml可出现黑便。黑便呈柏油样，黏稠而发亮，当出血量大，血液在肠内推进快，粪便可呈暗红甚至鲜红色。胃内储积血量在250300ml可引起呕血，呕血多为棕褐色咖啡渣样，如出血急，则为鲜红色或有血块。5、继续或再次出血的判断：临床上出现下列情况应考虑继续出血或再出血：反复呕血，或黑便次数增多、粪质稀薄，伴肠鸣音亢进;周围循环衰竭的表现经充分补液、输血未改善，或虽暂时好转后又恶化;红细胞计数、血细胞比容、血红蛋白测定进行性下降，网织红细胞计数持续增高;在补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高;门静脉高压的患

4、者原有脾大，在出血后常暂时缩小，如不见脾恢复肿大亦提示出血未止2。6、口腔护理：上消化道出血患者，由于呕血可污染口腔，造成细菌繁殖，使口腔形成特殊异味。应协助患者用生理盐水漱口，34次d,发生呕吐后应立即用温水漱口，以保持口腔清洁。7、止血治疗措施的护理：上消化道大出血患者使用血管加压素类药物时，在静脉滴注过程中应定期巡视静脉滴注部位、周围皮肤颜色有无变化，若局部或略远处的皮肤出现苍白或肿胀，需立即更换静脉滴注部位，以免引起皮下组织坏死溃烂3。对于应用三腔二囊管压迫止血的患者。胃囊充气压迫24h后，食管囊压迫12h后，必须减压1530min,减压前先口服石蜡油20LIOmin后将管向内略送入，

5、再让气囊缓慢自行放气3。抽吸胃管观察有无活动性出血，一旦发现活动性出血，立即再行充气压迫。8、饮食护理：上消化道出血有呕血应予以严格禁食。对少量出血无呕吐且临床表现提示无明显活动出血者，可进食少量稀软无刺激的流质。尤其是针对消化道溃疡出血者，进食可减少胃收缩运动，还可中和胃酸，有利于溃疡愈合。出血停止后可进营养丰富、易消化半流质食物，开始时要少量多餐。食管胃底静脉曲张破裂出血的患者,止血后l2d渐进高热量、高维生素流食，限制钠和蛋白质摄入，避免诱发肝性脑病2。日常生活要禁烟、浓茶、咖啡等对胃刺激大的食物。9、心理护理：急性上消化道出血患者易产生焦虑、紧张、恐惧的心理，尤其反复出血、大出血患者更

6、易对治疗丧失信心。这些都会严重影响治疗效果。因此，应善于发现患者的心理变化并寻找原因，能够及时疏解及纠正疾病或其他因素给患者带来的不良情绪，让患者以积极健康的心理状态，积极配合医生的治疗。作为医务人员态度要和蔼，语言亲切得体，操作要熟练，沟通要及时、耐心。在临床工作中我们要做好严密的临床观察，协助医生准确的判断出血量，并积极配合抢救治疗，时时警惕患者再次出血的可能,周密、耐心的临床护理。这样可以明显提高抢救成功率，减少并发症，改善预后1、安静卧床，保温、防止着凉或过热，一般不用热水袋保温过热可使周围血管扩张，血压下降，避免不必要的搬动，呕血时应立即将病人头偏向一侧，以免血液呛入气管而造成窒息。

7、2、给予精神安慰，解除病人恐惧心理。3、立即建立一条静脉通路，同时争取时间尽快用9号针头进行输液。开始输液宜快，一般用生理盐水，林格氏液加乳酸钠，低分子右旋糖酊或其他血浆代用品，同时做好血交错试验，准备输血，输血量及速度，可依据出血的程度而定。如进行加压输血时，护士应密切守护，严防输血终了，空气随之进入血管造成栓塞。4、止血措施：(1)按医嘱给止血药，如6一氨基乙酸加入10%Glucose中经静脉滴入等。(2)食脉曲张破裂出血，用垂体后叶素时，稀释后应缓慢静脉注射或静脉输入，速度不宜过快，以防出现副作用(对高血压、冠心病及孕妇忌用)。用三腔管压迫止血时，其护理参见三腔管的应用。(3)冰盐水洗胃

8、法：用特制有两个口的胃管插入胃内(无特制管可用普通胃管，肝硬化病人用三腔管即可)。用50InI注射器向胃管内缓慢注入0-4。C生理盐水,而从另一开口吸引，反复进行持续灌洗，用水量根据病情而定，一般用水量为10,OOOml左右，30分钟使胃内温度下降，起到止血作用。(4)在500ml生理盐水中，加去甲肾上腺素10-20mg,经胃管缓慢滴入，如能口服者，可每2h口服50mL以降低门静脉压，从而对食管胃底静脉曲张破裂出血产生止血效果，但对有动脉硬化者应慎用。(5)如在紧急情况下，进行纤维胃镜检查者，应做好术前准备。5、饮食护理，在呕血、恶心、呕吐和休克的情况下应禁食。待上述症状缓解后，溃疡病病人应给

9、牛奶、蛋糕或豆浆等富于蛋白质的流质饮食，以后再改变饮食种类和增加食量，食管下端静脉曲张破裂出血病人的饮食，应根据其肝功障碍程度予以调节，下三腔管的病人,出血停止24h后从胃管内注入流质饮食，有意识障碍的病人，应给予无蛋白质饮食，有腹水者，应适当限制钠盐摄入。6、做好口腔和皮肤的护理，因出血病人口腔有腥臭味，应每日三次清洗口腔。浮肿病人应加强皮肤护理，防止发生褥疮。7、严密观察病情：(1)注意测量体温、脉搏、血压的变化，如发热者，可给物理降温，记录24h出入水量，尿比重。(2)注意呕吐物及粪便的性状，量及颜色，呕血及便血的颜色，取绝于出血量的多少及血在消化道内停留的时间，如出血量多，停留的时问短，颜色新鲜或有血块，出血量少，停留时间长则颜色比较暗或黑色，伴有呕吐者，一般比单纯黑便者出血量大，当病人出现口渴、烦躁，出冷汗、黑朦、晕厥等症状时，应考虑有新鲜出血。(3)如有了血性休克，可按休克病人常规护理。如出现意识朦胧或烦躁不安时，应置床档，防止坠床。(4)上消化道大量出血后，由于血液中蛋白的分解产物在肠内吸收，易引起氮质血症。因此肝硬化病人应按医嘱认真做好灌肠内积血，以减少氨的产生和吸收。(5)门V高压引起的食道胃底静脉曲张破裂出血的病人，应密切观察昏迷的前驱症状，早期治疗是非常重要的，如出现肝昏迷，按昏迷病人常规护理。