病理生理学整理14.凝血与抗凝血平衡紊乱.docx

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1、凝血和抗凝血平衡紊乱第一节凝血系统功能异常二、凝血因子的异常(一)与出血倾向有关的凝血因子异常1 .遗传性血浆凝血因子缺乏：血友病是FVIhFIX或FXl缺乏导致凝血功能障碍。血管性假性血友病是vWF缺乏导致凝血功能障碍。2 .获得性血浆凝血因子减少：(1)凝血因子生成障碍：FII、FVIKFIX、FX的生成需维生素K的参与。维生素K缺乏和肝功能严重障碍会导致凝血因子生成障碍。(2)凝血因子消耗增多：DlC时广泛微血栓的形成会导致凝血因子消耗过多。(二)与血栓舫成倾向有关的凝血因子异常1 .遗传性凝血因子异常2 .获得性凝血因子增多第二节抗凝系统和纤溶系统功能异常一、抗凝系统功能异常(一)抗凝

2、血薛-川减少或缺失(1)产生抗凝血酶-III主要由肝脏和血管内皮细胞产生。(2)灭活抗凝血酶-川单独灭活慢，与肝素或血管内皮细胞上的硫酸乙酰肝素结合后灭活速度增加约100o倍。(3)减少或缺失原因:1 .遗传性缺乏抗凝血酶-川基因变异2 .获得性缺乏(1)抗凝血薛-HI合成减少：肠道消化吸收蛋白质障碍导致底物不足：肝功能严重障碍;口服避孕药(雌激素)(2)抗凝血酶Tll丢失或消耗增多：肾病患者从肾脏丢失抗凝血酶-川；大面积烧伤患者随血浆丢失抗凝血酶-川；DIC消耗抗凝血酶-川增多(二)蛋白C和蛋白S缺乏(1)蛋白C、S作用：蛋白C(PC)在肝脏合成，以酶原形式存在血液。凝血悔活化PC为APCo

3、APC可水解灭活FVa、FVIIIaoAPC还可限制FXa与血小板结合，灭活纤溶酶原抑制物。蛋白S是APC辅助因子，促进APC清除FXa。血栓调节蛋白(TM)与凝血畴结合降低其活性，显著增加APC的作用。蛋白C凝血酹激活的蛋白C(APC)灭活FVa,FVia!+凝血Si 蛋白S 血栓调节蛋白TM一细胞(2)缺乏原因：1 .遗传性缺乏或异常和APC抵抗1)遗传性蛋白C、蛋白S缺乏或异常包括数量缺乏和结构异常。临床上多发生深部静脉血栓症。2 )APC抵抗定义：正常情况下，若在血浆中加入APC,由于APC可使FVa和FvlIla失活，而使部分凝血激酶时间(APTT)延长。但一部分静脉血栓形成患者的血

4、浆标本，若想获得同样的APTT延长时间，则必须加入比正常时更多的APC,通常将这一现象称为APC抵抗。原因：抗PC抗体、PS缺乏和抗磷脂抗体以及FV或FvlIl基因突变。3 .获得性缺乏PC、PS是维生素K依赖性凝血因子，块乏维生素K、严重肝病使其合成障碍。二、纤溶系统功能异常(一)纤溶系统的激活与抑制内源性凝血时PK分解产生激肽纤溶酶原激活物释放酶外源性凝血时产生的tPA和UPA+一降解纤维蛋白纤溶酶原纤溶酶、水解凝血能、凝血因子纤溶抑制物(PAIT等)(二)纤溶功能亢进引起的出血倾向(1)获得性纤溶功能亢进器官严重损伤时释放大量纤溶酶原激活物某些恶性肿瘤可释放大量组织性纤溶酶原激活物tPA

5、入血肝功能障碍时合成PAI减少及tPA灭活减少DIC时可产生继发性纤溶亢进溶栓疗法时，溶栓药物等可引起纤溶亢进(2)遗传性纤溶亢进(三)纤溶功能降低与血栓形成倾向(1)遗传性原因所致纤溶功能低下PAI-I基因多态性改变、先天性PLg异常症(2)获得性血浆纤溶活性降低血栓前状态、动、静脉血栓形成性疾病、高脂血症、缺血性中风及口服避孕药等患者往往有tPA降低及PA1-1增高等纤溶功能降低。第三节血管、血细胞的异常一、血管的异常(一)血管内皮细胞的抗凝作用1 .血管内皮细胞VEC正常时不表达TF,不激活外源性凝血系统。2 .生成PGl2、NO、及ADP酶等犷血管物质，抑制血小板PLT聚集3 .产生t

6、PA,UPA等纤溶酶原激活物，促进纤溶。4 .产生TFPl组织因子抑制物，抑制FXa、FVIIa.TFo5 .表达血栓调节蛋白TM,通过TM-蛋白C系统抗凝。6 .表达肝素样物质，与AT-IlI结合抗凝。7 .产生CU-巨球蛋白等其他抗凝物质。(二)血管的异常1 .血管内皮细胞损伤血液中的各种变化可直接刺激内皮细胞引起反应，减少TF和TFPI、tPA、PAI-1、ADP酶和PGIz等物质的产生。2 .血管壁结构损伤(1)获得性血管损伤：I型、川型超敏反应导致血管损伤(2)先天性血管壁异常：遗传性出血性毛细血管扩张症、单纯性紫瘢二、血细胞的异常(一)血小板在凝血中的作用及其异常1 .血小板在凝血

7、中的作用(1)黏附：血管内皮损伤，内皮下胶原暴露，血小板膜上的糖蛋白GPlb/IX通过VWF与胶原结合。(2)聚集：血小板被胶原、凝血酶、ADP.TXA2、PAF激活，释放内源性ADP和血栓素A2,促使血小板聚集形成血栓。(3)吸附：血小板表面出现磷脂，结合凝血因子，使其在血小板表面浓缩激活产生凝血酶，进而形成纤维蛋白网，网罗血细胞形成血凝块。2 .血小板异常(1)血小板数量异常1)血小板减少：生成障碍、破坏或消耗增多、分布异常。2)血小板增多(2)血小板功能障碍1)遗传性血小板功能异常2)获得性因素(二)白细胞异常白细胞增多时阻塞毛细血管，导致微循环障碍。激活的白细胞分泌炎性细胞因子，使内皮

8、细胞、单核细胞等释放大量组织因子，启动凝血系统。白细胞激活的酶类可损伤血管基底膜和基质。急性白血病早期40%患者可有出血倾向。（三）红细胞异常红细胞数量的增多使血液粘滞度增高。红细胞释放ADP增多促进血小板的聚集红细胞的大量破坏可发生DlC第四节弥散性血管内凝血弥散性血管内凝血（DIe）是指在某些致病因子作用下，大量促凝物质入血，凝血因子和血小板被激活，凝血酶增加，引起血管内微血栓彩成（高凝状态），同时又因微血栓形成消耗了大量凝血因子和血小板引起继发纤溶亢进（低凝状态），使机体止、凝血功能障碍，从而出现出血、贫血、休克甚至多器官功能障碍的病理过程.一、病因和发病机制（一）病因国内190例DlC

9、病因分析*1*JUX4f%6132.1广W外3417.9*。白2915.3创E岳木189.5189.5178.9-e136.8（二）发病机制1 .组织因子释放，外源性凝血系统激活，启动凝血过程。2 .血管内皮细胞损伤，凝血、抗凝调控失调。（1）损伤的VEC释放TF,启动外源性凝血系统。（2）VEC的抗凝作用降低。（3）产生tPA减少，PAI-I增多，纤溶活性降低。(4)NO、PGI2、ADP酶产生减少，抑制血小板PLT粘附，聚集的功能降低。(5)胶原暴露，激活FXII,启动内源性凝血系统。3 .五细胞大量破坏，血小板被激活(1) RBC破坏，释放大量ADP,促进血小板粘附，聚集。(2) WBC

10、破坏释放TF样物质，WBC受刺激表达TF。(3) PLT激活、粘附、聚集，促进凝血。4 .促凝物质进入血液(1)急性坏死性胰腺炎，胰蛋白酶入血激活凝血酶原。(2)蛇毒激活FV、FX等，促进DlC发生。(3)肿瘤细胞分泌促凝物质。(4)羊水中含有组织因子样物质。(5)内毒素刺激VEC表达TF,损伤VEC。5 .严重感染引起DIC的原因(1)感染时产生的细胞因子作用于内皮细胞可使TF表达增加；而同时又可使内皮细胞上的血栓调节蛋白TM、肝素HS的表达明显减少。(2)内毒素可损伤血管内皮细胞，同时释放血小板激活剂，促进血小板的活化、聚集。(3)白细胞激活可释放炎症介质，损伤血管内皮细胞。(4)细胞因子

11、可使血管内皮细胞产生组织纤溶酶原激活物tPa减少，而纤溶抑制物PAI7产生增多。二、影响DlC发生发展的因素(一)单核-吞噬细胞系统功能受损单核一吞噬细胞系统的功能：吞噬、清除血液中的凝血酶，纤维蛋白等促凝物；清除纤溶酶、FDP、内毒素等。大量使用肾上腺皮质激素容易诱发DIC是因为单核-吞噬细胞系统功能抑制。当系统吞噬功能障碍或吞噬坏死组织、细菌等，会“封闭”其功能，如全身性Shwartzman反应。(二)肝功能严重障碍(1)蛋白C、AT-IIL纤溶酶原等合成减少。(2)凝血因子的灭活障碍。(3)肝细胞坏死，释放TF,促进DlC的发生。(三)血液高凝状态(1)孕妇3周始血小板、凝血因子增多，抗

12、凝物质降低。(2)酸中毒时凝血因子酶活性升高，血小板聚集性加强，肝素抗凝活性减弱。(四)微循环律碍(1)休克导致微循环障碍(2)巨大血管瘤时微血管血流缓慢，出现涡流(3)低血容量时，肝肾抗凝和纤溶功能受损三、分期和分型(一)分期分期凝血状态表现高凝期凝血酶增多，微血栓形成血液高凝状态消耗型低凝凝血因子，血小板因消耗血液低凝期而减少；纤溶系统激活出血继发性纤溶亢进期纤溶系统活跃纤溶酶大量产生,FDP形成出血明显(二)分型四、临床表现的病理生理基础()出血表现：皮肤瘀斑，紫瘢，呕血，黑便，咯血，血尿，鼻出血和阴道出血。机制：1 .凝血物质被消耗而减少2 .纤溶系统激活血液中FXiI激活的同时，激肽

13、系统也激活，产生激肽释放酶，使纤溶酶原变成纤溶酶，激活纤溶系统。3 .FDP形成定义：纤溶酶水解纤维蛋白原(Fbg)和纤维蛋白(Fbn)产生的各种片段，通称为纤维蛋白(原)降解产物(FDP)o功能：妨碍纤维蛋白单体聚合，抗凝血酶，降低血小板的粘附，聚集和释放，加重出血倾向。D-二聚体检查反映继发性纤溶亢进的重要指标。D-二聚体是纤溶酶分解纤维蛋白多聚体的产物。4 .微血管损伤(二)器官功能障碍微血栓主要阻塞局部的微循环，造成器官缺血、局灶性坏死。严重或持续时间较长可致器官功能衰竭。不同脏器受累可有不同的临床表现：1 .发生在肾脏可累及入球小动脉或肾毛细血管，严重时导致双肾皮质坏死及急性肾袤弱，

14、出现少尿、蛋白尿、血尿等症状。2 .肺脏受累，可出现呼吸困难、肺出血及呼吸衰羯。3 .肝脏受累可出现黄疸、肝功能衰竭等。4 .胃、肠道受累可出现呕吐、腹泻、消化道出血。5 .肾上腺受累可引起肾上腺皮质出血性坏死，导致沃-弗综合征，又称出血性肾上腺综合征。6 .垂体受累发生坏死，可致希恩综合征。7 .神经系统受累可出现神志模糊、嗜睡、昏迷、惊厥等症状，这可能与微血管阻塞，蛛网膜下腔、脑皮质、脑干等出血有关。（三）休克（四）贫血DIC患者可出现微血管病性溶血性贫血。带点：患者外周血涂片中可见一些特殊的形态各异的红细胞，其外形呈盔形、星形、新月形等，统称为裂体细胞或红细胞碎片。由于该碎片脆性高，易发生溶血。碎片产生原因：1 .这是因为在凝血反应的早期，纤维蛋白丝在微血管腔内形成细网，当血流中的红细胞通过网孔时，被黏着、滞留或挂在纤维蛋白丝上，然后这些红细胞在血流不断的冲击下发生破裂。2 .当微循环受阻时，红细胞还可通过血管内皮细胞间的裂隙，被挤压到血管外，出现扭曲、变形、破碎。3 .除机械作用外，某些DlC的病因（如内毒素等）也可使红细胞变形能力降低，容易破碎。五、防止的病理生理基础1、防治原发病2、改善微循环（早期）3、建立新的凝血纤溶间的动态平衡