美容医疗机构、医疗美容科（室）质控督查表2-4-16.docx

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1、美容医疗机构、医疗美容科（室）质控督查表督查人员签字：质控对象签字：督查时间：年月日项目考核内容分值评分标准扣分备注规章制度落实1规章制度健全、规范；2制定各类人员的岗位责任制；3有国家制度或认可的医疗美容诊疗规范及技术操作规范；4各项制度定期修订；5.医务人员熟悉相关规章制度，落实到位；重点制度如术前讨论制度、手术分级管理制度等医疗核心制度、特殊手术审批制度等。5L无工作制度，扣2分/项；2 .制度不健全，扣1分/项；3 .制度内容不符合科室实际，扣1分/项；4 .制度陈旧，未及时修订，扣1分/项；5 .提问1-2名相关人员，不知晓，扣2分/人，回答不完善扣1分/人；6 .根据侧重制度进行检

2、查：如查看特殊手术审批登记，漏登记扣1分/个。质控管理L成立质控管理小组，医疗美容机构负责人或科主任为质控小组组长，并指定1名质控员，职责明确；2 .定期召开质控会议，围绕质控内容，制定整改措施以及质量持续改进方案，并有记录可查；3 .对科室重点指标未达标情况进行分析，提出整改措施，有记录，有内涵、体现持续改进。101 .未成立质控管理小组，成立质控管理小组，但未开展工作，该项均不得分；2 .质控小组无质控管理职责，扣2分；3 .质控管理小组并开展工作，未定期开展质控活动，扣4分/次；4 .质控活动质量不高，或无整改措施，扣1分/次；5 .可使用质控工具（如直方图、头脑风暴等）开展质控工作，整

3、改有成效，加2分。人员培训与技术准入1 .建立医疗卫生专业技术人员的培训考核制度（包括“三基”，继续医学教育及业务学习），根据培训覆盖和培训内容制定符合人员需求的培训计划并落实；2 .岗前培训、住院医师（含助理医师）培训率应达到IoOl;3 .建立执业医师的技术档案（执业资质及技术授权，开展病种病例、手术操作分级管理资料），并动态调整，及时更新；4 .有新技术、新项目准入管理制度，包括立项、101 .无岗前培训制度或培训计划，扣2分/项；2 .培训计划不达标，扣2分/项；3 .查阅有关文件和培训记录，缺乏每项扣2分；抽查3-5名专业人员的技术档案，是否和日常开展工作吻合，不符合的按否决指标处置

4、；4 .无新技术、新项目相关制度，或不健全的，扣2分/项；5 .当年已合规开展新技术，加2分/项。论证、审批等管理程序，申请诊疗新技术准入，应有保障患者安全措施和风险处置预案并落实；5.合规开展新技术。围术期管理1 .择期手术患者在完成各项术前常规检查、病情和风险评估；2 .对三四级手术、疑难病例及新开展的手术，组织术前讨论，内容有内涵；3 .有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。实施“三步安全核查”，并正确记录。151 .抽查择期手术是否开具术前检查，结果是否符合手术要求，外院检查结果病历记录中是否体现。未体现扣1分/份；2 .抽查2份有相关手术记录的病历，重点查看三四级手术、疑难危重病例

5、讨论记录，无记录扣5分，漏记录扣1分/个；3 .无手术风险评估制度或流程的，扣3分；无三方核查表扣3分；三方核查漏登记者，扣1分/项。医疗文书门诊病历1 .应包括诊疗时间、患者基本情况和联系方式、主诉、现病史、既往史、过敏史、专科查体、初诊诊断、处置方案、医师签名；2 .实施特殊检查、特殊治疗、手术前，及时向患者具体说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其明确同意，签署知情同意书；3 .手术及各项治疗均应有手术记录或治疗记录，内涵完整；4 .术前、术后应留存影像资料以评定疗效，规避风险；5 .高值手术材料记录和存档完善，标签完整；6 .制定规范的术前咨询手册以及术后注意事项说明书。15L门诊

6、病历项目不完整，每缺一项扣0.5分；门诊病历在机构保存完好或执行电子病历系统，加2分；2.抽查手术、光电、注射等操作的病例各2例，查看知情同意书是否签署，未签署扣5分；有签署，但内涵不足，重要事项不完善，扣1分/份；内容完整但无勾选，扣1分/份；签署时间未明确到时、分，扣1分/份；求美者签署时间应晚于主诊医师签署时间，不符合扣1分/份；3 .查看手术记录及操作记录，内容不完整，内涵不足，扣1分/份；4 .抽查病例，无影像资料的，扣0.5分/例；5 .使用高值手术材料及注射人工材料未登记，扣5分，登记不完整，无标签存档，扣2分；6 .无术后注意事项说明，扣1分/项；7.有术前规范的咨询手册，加1

7、分/项。住院病历1 .患者入院8小时完成入院评估；2 .病程记录体现三级医师查房制度；3 .术前讨论在手术前72小时内完成；4 .术后记录在手术后即刻完成；5 .病案首页填写符合山东省病历书写规范；5L无住院患者，该项不得分；2.抽查住院病历，不符合山东省病历书写与管理基本规范（2020年版）的，每项扣1分。（发现与围术期管理相同问题的，不同时扣分）6.出院病历7天归档率100%。毒高殊品理使(l,示品备,特药管及用麻警药自药L对肉毒素、高浓度电解质、化疗药物等特殊药品及易混淆的药品有标识和贮存方法的规定；2.对毒、麻药品的管理，使用、登记包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物的存放有

8、明晰的“警示标识”；3 .肉毒毒素等毒性药品专仓、专柜加锁、专人保管，有相关登记等；4 .使用肉毒毒素规范，对于超说明书用药有明确的知情告知及签署同意书；5 .医师经培训考核合格取得麻精药品处方资格后，方可开具毒、麻药品处方。15L无相关规定扣5分；2 .无“警示标识”，贮存不当的扣3分；3 .查看毒、麻药品医用酒精、高浓度酒精的领用保管情况，不合规的扣2分/项；4 .查看肉毒毒素等毒性药品储存及管理，有问题，扣1分/项；5 .查看使用肉毒毒素病例的处方、病历、知情同意书、使用登记、剩余药品销毁记录等内容不一致，扣2分/项；处方不规范的，扣1分/份；有超说明书用药但无明确知情告知的，扣1分/份

9、；6 .查看处方授权,无相应处方权人员开处方扣10分。医疗安全（不良）事件管L有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程；2 .有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训；3 .有途径便于医务人员报告医疗安全（不良）事件；4 .医务人员对不良事件报告制度的知晓率100%；5 .医疗安全（不良）事件制度落实良好。5L无相关制度与流程，扣1分；2 .未对员工进行相关教育和培训，扣2分；3 .没有途径便于医务人员报告医疗安全（不良）事件，扣1分；4 .不良事件上报率、知晓率不达100%,扣1分；5 .从纠纷投诉等追溯不良事件上报登记，未上报扣2分/个；6 .不良事件上报有奖惩的落实事例，加2分。院

10、感管理L感染管理规范、消毒技术规范等医院感染管理制度完善；2 .按要求做好消毒隔离工作，定期开展院感监测；3 .手术室符合规范流程和洁污物分区的要求；治疔室清污分区；定时消毒，定期做微生物检测；4.诊室内的诊椅、诊桌、治疗车、电脑等每日清洁；重点诊室或区域每季度对空气、物体表面、医护人员手进行监测并记录；15L无工作制度，扣2分/项；制度不健全，扣1分/项；制度内容不符合科室实际，扣1分/项；制度陈旧，未及时修订，扣1分/项；2 .查看医院感染上报登记记录，科室院感管理手册，不完整，扣1-2分；3 .手术室、治疗室存在院感问题，每个问题扣1分；4.提问各治疗室的空气消毒方式、物体表面擦拭方法，

11、是否做微生物监测，频次等；查看消毒记录、擦拭记录，有遗漏、时间不符等情况，每个问题扣1分；5 .无菌物品专柜放置，无过期物品；灭菌物品有明显的灭菌标志。无菌物品及非无菌物品分区存放，无菌物品存放柜应保持清洁干燥，使用时应遵循“先进先出”原则；6 .手卫生设施配备齐全，并在使用状态；医务人员手卫生依从性295%,洗手正确率100%o7 .合理使用抗生素；8 .复用诊疗器械一人一用一消毒或灭菌；严禁一次性医疗卫生用品重复使用；9 .各种治疗设备应每日清洁消毒，如遇污染随时消毒；定期维护保养；10 .医疗垃圾与生活垃圾分类放置，盛装、封口、标识贴、交接、登记等环节规范。5 .无菌物品存放未达到距地面

12、220cm、距墙壁25cm、距天花板250Cnb或发现过期物品，扣2分；少灭菌标志或无菌物品存放柜不洁等，扣1分/项；6 .现场提问2-3名医务人员专业知识、消毒隔离知识或卫生法律法规，检查外科洗手，回答不全或手卫生不规范的，扣05分/人次；7 .抽查使用抗生素的2份病历，看抗生素使用是否规范合理，不合理扣1分；8 .发现有复用一次性医疗用品，扣2分；9 .查看设备保养维护记录，检查清洁程度，有问题的扣1分；10 .查看查看医疗垃圾处置两方记录是否一致，有缺陷，扣1分。患者权益与隐私保护L设立社会监督电话和意见箱，有投诉反馈机制；2 .患者隐私保护制度及落实；3 .公开专家门诊姓名、专业方向、门诊时间、收费标准等；4 .杜绝虚假宣传及违规广告。51 .社会监督，投诉反馈机制不健全，扣1分；2 .查看诊室、治疗室是否一患一室，患者信息的保存，如患者隐私保护不当，扣2分；3 .抽查2份病例，看治疗项目实际收费与公示收费情况，出现多收费、捆绑收费的，扣2分；4 .查阅机构网站、外媒平台，院内易拉宝等，如存在虚假宣传或违法违规广告，按否决指标处置。