劳动能力鉴定申请表.docx

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劳动能力鉴定申请表被鉴定人信息栏姓名：张三一寸近期免冠彩色照片工伤认定决定书编号：杭人社工认2020XX号证件类型居民身份证0其他口身份证件号码口口口口口口口口口口口口口口口口口口联系电话（必填一项）：139XXXXXXXX（手机）（固话）联系地址：号邮编口口口口口口用人单位信息栏单位名称:杭州市XXX有限公司联系人：李四联系电话：156XXXXXXXX联系地址：邮编口口口口口口申报事项确认栏申请鉴定类型：团停工留薪期延长确认申请主体：口1.用人单位；02.工伤职工或者其近亲属；口3.社会保险经办机构。申请人签名或者盖章：张三年月日申请单位盖章：年月日

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