受理鲁卫医申字第号受理日期年月日医疗机构登记备案项目申请书.docx

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1、受理编号：鲁卫医申字（）第号受理日期：年月日医疗机构登记备案项目申请书申请单位：（章）法定代表人：（章）（主要负责人）（医疗机构代码）申请日期年月日山东省卫生健康委员会制填表说明1、此表为医疗机构向登记机关申请备案内容时专用。医疗机构根据申请备案事项选择填写13-1至13-7表格。2、本申请表除法定代表人签字（钢笔或签字笔）、申请单位签章外，其他项目一律使用A4规格纸张打印（中文使用仿宋_GB2312小四号字，英文使用12号字），手写无效；法定代表人签字需用黑色或蓝黑色墨水，不可盖章。3、使用中国法定计量单位和符号。4、规范填写，文字简练，不得涂改。5、申请单位应当在所提交所有材料逐页加盖单位

2、公章。6、医疗机构名称：填写第一名称并与印章一致。7、登记号（医疗机构代码）：填写医疗机构执业许可证22位登记号。8、申请日期：指向卫生计生行政部门提交申请书的日期（现场手签）。9、经办人证明由医疗机构填写并加盖公章。10、仅打印提交此次备案项目申请表，不申请项目请勿打印。经办人（委托代理人）证明委托人：经办人（被委托人）：经办人手机号码：（委托）办理事项:经办人（被委托人）身份证明复印件粘贴处委托人盖章或签字:13-1-1外出健康体检备案表医疗机构名称医疗机构地址联系人联系电话邀请单位名称体检地点体检时间受检人数派出医务人员数（附名单）体检的项目体检组织单位法人代表责任承诺内容1 .本备案表

3、中所申报的内容和所附资料、文件、证件均真实、合法，符合国家有关规范、标准和规定。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。2 .严格按照上述备案内容及参加人员名单（13-1-2）开展外出健康体检活动。法定代表人（签字）：医疗机构盖章：年月日13-1-2参加外出健康体检的医务人员名单专业姓名技术职称本人签名13-2静脉用药调配中心设置申请表医疗机构名称地址法定代表人法定代表人身份证号码申请部门名称统一社会信用代码联系人联系电话设置地点总面积（m2）调配设置部门门诊调配有口无口住院调配有口无口急诊调配有口无口其他调配有口无口拟承担住院病人床位数（张）拟调配输液总量（瓶、袋/年

4、）人员情况负责人姓名专业技术职称药学专业技术人员总数本科以上（人）5年以上调配（人）副高以上药师（人）主管药师（人）药师（人）护理专业技术人员总数本科以上（人）5年以上临床（人）副高以上护师（人）主管护师（人）护士（人）仪器、设备生物安全柜数量（台）型号生产企业水平层流净化台数量（台）型号生产企业与境不采风口周围30米内易造成的污染源无口有口温度、湿度、气压等监测设备和通风换气设施无口有口温度0C相对湿度抗生素、危害药品调配间与二次更衣室压力差（帕）营养药品调配间与二次更衣室压力差（帕）各功能室净化级别一次更衣室、洗衣洁具间是否达到十万级标准是口否口二次更衣室是否达到万级标准是口否口层流操作台

5、是否达到百级标准是口否口药品储存设置区域冷藏区域无口有口阴凉区域无口有口常温区域无口有口二级库面积（n）相对湿度保证书本申请表中所申报的内容和所附资料、文件、证件均真实、合法，符合国家有关规范、标准和规定。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。申请单位（签章）法定代表人（签字）年月日上级主管部门意见盖章（签字）年月日现场审核评估部门意见盖章（签字）年月日审核人意见：签字：年月日省级卫分管处室领导意见：生计生行政签字:部门审年月0核意见分管委领导核批：签字：年月013-3-1医疗美容服务项目申报表请在口中划“医疗机构名称统一社会信用代码地址实标开展美容项目方法定代表人法

6、定代表人身份号码申请部门名称部门负责人联系人联系电话机构总人数美容主诊医师人数与名单一致医疗美容护理人员人数医疗美容其他卫生技术人员人数已登记医疗美容诊疗科目申请登记诊疗科目申请美容外科项目级别：一级二级三级四级医疗美容项目主诊医师相关专业及工作年限职称美容外科1.一级项目(1)头面部：口重唇修复术口招风耳矫正术口眉修整术口眉提升术口重睑成形术口下睑袋矫正术口内眦成形术口隆鼻术口鼻尖成形术医疗美容项目主诊医师相关专业及工作年限职称口隆鼻术后硅胶取出术口鼻小柱及鼻孔成形术口唇峰、薄唇增厚术口唇珠美容术口厚唇矫正术口酒窝成形术口唇系带成形术口频部填充术口隆须术口颊脂肪垫去除术(2)乳房、躯干：口乳

7、头内陷矫正术口乳头乳晕缩小术口脂肪抽吸术(吸脂量VlOOomI)(3)会阴部：口处女膜修补术阴蒂肥大缩小术口小阴唇成形术(4)其他：口体表小肿瘤切除术口瘢痕切除缝合术口穿耳孔术口皮肤磨削术(面积不超过面部1/4)口酒渣鼻切割术口皮肤肿物切除术口腋臭手术口毛发移植术口自体脂肪注射移植术口皮肤扩张器技术口A型肉毒毒素美容注射2.二级项目(1)头面部：口隐耳矫正术口杯状耳矫正术口耳畸形矫正术口菜花耳矫正术口驼峰鼻矫正术口鹰钩鼻矫正术医疗美容项目主诊医师相关专业及工作年限职称口鼻畸形矫正术口鼻翼缺损修复术口颖部除皱术口额部除皱术口内窥镜下除皱术口中面部除皱术(2)乳房及躯干：口隆乳术口乳房下垂矫正术乳

8、房液态填充物取出术口脂肪抽吸术(IOoOmlW吸脂量V2000ml)(3)会阴部：口阴茎延长术阴茎增大(增粗)术口阴道紧缩术3.三级项目(1)头面部：口全颜面皮肤磨削术全颜面及颌颈部除皱术口不良文饰修复术(2)乳房、躯干:口脂肪抽吸术(2000mlW吸脂量5000ml)4.四级项目(1)头面部：口酸骨降低术口下颌角肥大矫正术口上下颌骨其它成形术(2)乳房、躯干：巨乳缩小术(乳房肥大+重度下垂)口腹壁成形术美容牙科项目(暂不分级)1.牙齿美容修复技术口牙齿形态修整口牙齿漂白口复合树脂粘结修复瓷贴面修复医疗美容项目主诊医师相关专业及工作年限职称嵌体修复口i核冠修复口金属烤瓷冠桥修复全瓷冠修复口临时

9、冠修复可摘局部义齿美容修复全口义齿美容修复口即刻义齿美容修复种植义齿美容修复口粘结固定桥美容修复口柔性义龈美容修复口隐形义齿美容修复口套筒冠义齿美容修复覆盖义齿美容修复2.牙周美容技术操作口洁治术口牙龈切除术口牙龈成形术牙冠延长术口根尖复位瓣术口侧向转位瓣术口双乳头瓣移位术口冠向复位瓣术口自体游离龈瓣移植术口牙周引导组织再生术口牙槽骨修整术3.牙牙合畸形美容矫治口错牙合畸形的诊断、分类和矫治设计口常见错牙合畸形的矫治正颌外科病例的正畸矫治口活动性矫治器矫治口功能性矫治器矫治口固定矫治器矫治美容皮肤科项目（暂不分级）1.无创治疗项目口内服、外用药物美容治疗口光疗（红光、蓝光、紫外线等）医疗美容项

10、目主诊医师相关专业及工作年限职称治疗建疮、色素性疾患及调节肤质口红外线治疗口倒膜及面部护理治疗座疮、色斑及调节肤质口冷喷治疗敏感性皮肤口药物导入调节肤质口药浴（含熏蒸）治疗敏感性皮肤及调节肤质口其他针对皮损或缺陷的无创治疗2.有创治疗项目（1）微创治疗项目口物理治疗：冷冻，电外科治疗（高频电治疗，电解，电灼治疗等），微波治疗，粉刺挤压，微针（Microneedle）治疗，其他针对皮肤病损或缺陷的物理治疗口抽吸、注射及填充：局封（相关药物），硬化剂注射，肉毒素注射，填充物注射，吸脂与脂肪移植，其他针对皮损或缺陷的注射治疗口化学剥脱口激光和其它光（电磁波）治疗：口激光治疗：包括除皱、消除皮肤松弛、

11、脱毛、削磨，去瘢痕，去文身和文眉，去除色素性皮损，治疗血管性疾病所致皮肤异常，治疗皮肤增生物口强脉冲光（IPL）治疗：包括除皱、消除皮肤松弛、脱毛、针对色素性皮损和血管性疾病所致皮肤异常的IPL治疗，皮肤瘢痕IPL治疗口其他光（电磁波）治疗：射频治疗，超声治疗，光动力疗法口其他针对皮损或缺陷的光疗或激光治疗（2）手术项目口皮肤肿物切除（美容目的）医疗美容项目主诊医师相关专业及工作年限职称口拔甲术口刮除术口腋臭手术口足病修治术口酒渣鼻切割术口自体表皮移植术口毛发移植术口酒窝成形术口多汗症治疗口皮肤磨削口白瘢风治疗术（吸疱移植，相关细胞移植）美容中医科项目（暂不分级）1.中药内服美容口中草药内服美

12、容法治疗口中成药内服美容法治疗中药膳食美容法治疗2.中药外治美容技术。口中药溶液外用美容技术湿敷、浸浴、足浴美容治疗口中药粉剂外用美容技术膜剂美容治疗口中药其他剂型美容治疗口中药浸膏外用美容治疗中药紫外负离子喷雾美容治疗口中药超声波透入美容治疗中药直流电离子导入美容治疗口中药与其他现代仪器配合美容治疗3.针灸美容技术口针刺技术：毫针术、三棱针术、皮肤针（梅花针）术、皮内针术、火针术、电针术、水针（穴位注射）术、杵针术灸术：艾炷灸、艾条灸、温针灸、温灸器灸。口穴位磁疗术口耳针术口拔罐术医疗美容项目主诊医师相关专业及工作年限职称4.中医推拿美容技术口头面部美容经穴按摩技术口躯体和四肢其它部位美容推拿技术口足部美容按摩术5.其他中医美容技术口穴位埋线疗法术口刮疼疗法术口结扎法术保证书我单位承诺申报表中所申报的内容和所附资料、文件、证件均真实、合法，符合国家有关规范、标准和规定，具备开展申请项目要求。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。申请单位(签