辐射安全和防护状况年度评估报告表.docx

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1、辐射安全和防护状况年度评估报告表填报单位（盖章）填报人联系电话填报日期苏州市生态环境局制填表说明一、本表适用于由苏州市生态环境局受江苏省生态环境厅委托发放辐射安全许可证的辐射工作单位报送年度评估报告时参考使用。二、本表中涉及的项目须填写完整，如不涉及的可填写“无三、本表使用A4纸打印后加盖单位公章，由法定代表人签字。报告表（含附件）扫描成PDF文档后上传至全国核技术利用辐射安全申报系统。中单位信息维护栏目中的年度报告项。PDF电子文档的文件名统一为单位名称+年度评估报告（如XXXX有限公司XX年度评估报告表）。四、本报告上报时间为每年1月31日前。法定代表人声明本人知悉放射性同位素与射线装置安

2、全和防护管理办法（环保部第18号令）“生产、销售、法定代表人声明一、基本情况单位名称地址法人代表身份证（护照）号联系人联系电话传真电子邮箱辐射安全许可证许可证号有效期至许可种类和范围现有核技术利用项目内容台账明细（如本表填不下，请加附页）（一）放射源（“活动种类”：生产、销售、使用）序号编码核素活动种类所在场所用途在用/非在用（二）非密封放射性物质（”工作场所等级”：甲级、乙级、丙级；“活动种类”：生产、销售、使用）序号核素活动种类用途工作场所工作场所等级来源年最大用量（贝可）（三）射线装置（“类别”：I类、Il类、Ill类；“活动种类”：生产、销售、使用）序号装置名称规格型号工作场所类别活动

3、种类数量在用/非在用二、辐射安全和仿护设施的运行与维护情况（如警示灯、警示标志、门机联锁、醉蔽防护、放射源暂存库（设备）、警示线、监控设施等安全防护设施的情况简介）三、辐射安全管理制度序号需建立的管理制度是/否建立是/否落实1操作规程2岗位职责3辐射防护和安全保卫制度4设备检修维护制度5台账登记和管理制度6人员培训计划7监测方案8辐射事故应急方案（应急措施）四、辐射工作人员情况（填写本年度从事过辐射工作岗位的所有工作人员，包括本年度离岗或辞职的；川类射线装置工作人员本单位自行考核的，在“培训证书编号/考试成绩报告单编号”填写“自主考核”）序号姓名性别描射安全与防护培训/考试个人剂量监测（是/否

4、）状态（在岗/离岗）建立辐射工作人员档案（是/否）培训证书编号/考试成绩报告单编号培训证书/考试合格有效期起止日五、本年度核技术应用项目的新速、改建、扩速和退役情况（本年度不涉及的项目填“无”）环保手续/自验收审批/备案/自验收时间审批/备案/自验收内容辅射建设项目环评精射安全许可证（含新申领、重新申领、变更、延续、注销、补发等）放射源转让审批及答案放射源进出口审批及备案废源送贮备案放射源转移备案自验收六、场所辐射环境监测及个人剂量监测辐射环境日常监测辐射环境年度监测个人剂量检测（结果异常是否按要求自查和报告）监测单位监测时间/须次监测结果（正常/异常）监测档案（是/否）七、辐射事故及应急响应情况编制事故应急方（预）案是口否口建立事故领导小组是口.否事故应急负责人应急联络电话本年度辐射事故应急情况简介：八、存在的安全隐患及其整改情况（含管理部门现场执法检查及单位自查中发现的问题）九、有关法律、法规规定的落实情况（是否落实法律、法规中相关要求）十、需要补充的内容附件：1.辐射工作人员培训证书/考试成绩报告单2 .本年度个人剂量监测报告3 .本年度场所辐射环境监测报告