关于进一步推进医疗保障基金监管制度体系改革的意见.docx
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1、关于进一步推进医疗保障基金监管制度体系改革的意见为贯彻落实国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见(国办发(2020)20号)、省政府办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的实施意见精神,进一步健全和完善医疗保障基金(以下简称医保基金)监管制度体系,结合我市实际,现制定如下实施意见。一、总体要求以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,全面贯彻党的十九大和十九届历次全会精神,深入落实习近平总书记关于医保基金安全的批示指示和对工作的重要指示精神加快推进医保基金监管制度体系改革,构建全领域、全流程的基金安全防控机制。到2025年,推进建成适应高质量发展的医保基金监管制度体系和
2、执法体系,形成以法治为保障、信用管理为基础、多形式检查和大数据监管为依托,党委领导、政府监管、社会监督、行业自律、个人守信相结合的全方位监管格局,推动医疗保障事业高质量发展走在前列。二、建立健全多层次基金监管责任体系(一)加强党的领导。坚持和加强党的全面领导,不断完善医保基金监管党建工作领导体制和工作机制,医疗保障部门、定点医药机构要切实加强基层党组织建设,充分发挥党组织战斗堡垒作用和党员先锋模范作用。完善公立定点医药机构领导班子和领导人员特别是主要负责人监督约束机制,加强对其履行政治责任、基金监管责任的监督考核与执纪问责,筑牢监管底线。(二)强化政府监管。充分发挥政府在基金监管法治建设、标准
3、制定、行政执法、信息共享等方面的主导作用,依法监督管理纳入医保支付范围的医疗服务行为和医疗费用,规范医保经办业务,依法查处违法违规行为,严格法律责任,加大处罚力度。强化医疗保障部门对基金监管的责任,切实发挥监管作用。建立医疗保障、卫生健康等有关部门参加的基金监管联席工作机制,统筹协调基金监管重大行动、重大案件查处等工作。(三)推进行业自律。鼓励行业组织开展行业规范和自律建设,引导和支持其在制定管理规范和技术标准、规范执业行为和管理服务、促进行业自律等方面更好发挥作用。定点医药机构要切实落实自我管理主体责任,实行医院医保工作院领导负责制,建立健全内部医保管理部门,建立健全符合医保协议管理要求的医
4、保管理制度、基金使用管理制度、统计信息管理制度等,由专门机构或者人员负责医保基金使用管理工作,建立健全考核评价体系,自觉接受医保监管和社会监督。(四)开展社会监督。鼓励和支持社会各界参与医保基金监督,实现政府监管和社会监督、舆论监督良性互动。医疗保障经办部门、定点医药机构按规定公开相关信息,主动接受社会监督。健全完善医保基金社会监督员制度,动员社会力量参与医保基金监督工作。加强与媒体的沟通,发挥媒体的监督作用,通过媒体曝光违法违规典型案例。加强多元化骗保举报渠道建设,畅通投诉举报渠道,规范受理、检查、处理、反馈等工作流程和机制,贯彻落实举报奖励制度,保障举报人信息安全。三、强化基金监管制度建设
5、(一)健全基金监管法规制度。贯彻落实国务院医疗保障基金使用监督管理条例和配套制度政策。建立健全医疗保障基金监管制度体系,完善程序规则,建立全流程工作制度,健全我市医疗保障行政执法管理程序,统一规范执法文书,规范执法行为,提高执法效能。严格执行行政执法公示制度、执法过程全记录制度、重大执法决定法制审核制度三大行政执法制度,促进监管执法工作制度化、透明化、规范化。健全医保对医疗服务行为的监控机制,将监管对象由医疗机构延伸至医务人员,建立医保监管与绩效考核、职称评聘等相挂钩的考核机制。落实合理检查、合理用药、合理治疗、规范收费制度,逐步开展临床路径管理,完善并落实临床药师制度、处方点评制度,强化临床
6、应用和评价等标准规范运用。(二)健全智能监控制度。推进全省统一的医保基金智能监控系统顺利运行,满足基金监管需要。做好全省医保基金智能监控系统的本地对接,落实建立智能监控疑点处理上下交互机制,实现监管数据向上汇聚;落实应用医疗保障信用信息管理平台,加强信用信息管理;落实应用投诉举报线索处理平台,实现投诉举报线索统一受理、分级办理。针对定点医药机构不规范使用医保基金行为特点和医保支付方式改革推进,不断丰富医保智能监控规则库和知识库。创新医保互联网+监管,充分运用大数据、人工智能等新技术,强化事前、事中规则监管,实现对基金使用全方位、全流程、全环节的智能监控。(三)健全监督检查制度。建立完善行政部门
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- 关于 进一步 推进 医疗保障 基金 监管 制度 体系 改革 意见
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