0～6岁儿童心理行为发育复筛记录表.docx

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06岁儿童心理行为发育复筛记录表（此表一式两份，一份由复筛机构留存，一份交家长）编号儿上姓名一迅别出生日期年月日初筛机构名称初筛结果预警征象筛查异常，注明未通过项目CHAT-23A筛查异常，注明核心项目一个不通过；项目一个不通过高危社交警示行为观察不通过口语言功能障碍或倒退口社会交往能力障碍或倒退病史询问是否有以下症状（可多选）口无口语言障碍口交流障碍口行为刻板兴趣狭隘口其他，注明具体症状或问题发育量表评估儿心量表Tl（06岁）发育商总分分其中，大运动得分分，精细动作得分分，适应能力得分分语言得分分，社会行为得分分测评结果未见明显异常口可疑（评估得分70-79分）口发育偏离口发育障碍其他等同的发育量表（06岁）（量表名称：）量表评分分测评结果未见明显异常口可疑发育异常孤独症筛查量表评估CHAT-23B筛查量表（1824月龄）个项目不通过测评结果未见明显异常存在孤独症风险孤独症行为评定量表（ABC）（24月龄以上）总分分其中，感觉得分分，社会交往得分分，躯体运动得分分,语言得分分，生活自理得分分测评结果未见明显异常存在可疑孤独症症状复筛结果口未见明显异常口可疑，3个月内复查口异常（病史询问存在疑似孤独症症状或发育量表评估不通过或孤独症筛查量表评估不通过）转诊建议口不转诊口转诊，转至进一步诊断，同时进行健康宣教填写日期 年月日医生签字医疗机构