2022年护理文书书写标准.docx

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1、护理文书书写标准护理部2021年05月河南省卫生厅文件豫卫医2011106号河南省卫生厅关于印发河南省医疗机构表格式护理文书书写规范（试行）的通知各省辖市卫生局、有关扩权县（市）卫生局、省直各医疗机构:依据卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知要求，结合我省实际，现将河南省医疗机构表格式护理文书书写规范（试行）印发给你们，请参照执行。-O一一年五月二十七日护理文书书写标准（修订版）一、护理文书是指根据卫生部相关规定，由护士记录患者住院期间病情变化及各项护理活动等内容的文字资料。二、护理文书的价值是病历的重要组成部分；是治疗诊断和实施护理措施的科学依据；具有法律依据的作用；科研、教学

2、。三、护理文书的作用护理文书书写是护士日常工作的重要组成部分，不仅反映了护士的工作态度，对病情动态变化的记录，还体现了护士业务能力、文学书写能力等综合素质。四、护理文书也是医疗纠纷提交的资料1.主观病历、客观病历、与护理有关的资料；2 .患者有权复印：体温单、医嘱单、护理记录单、手术及麻醉护理记录单；五、电子护理文书电子护理文书是护士在护理活动过程中，使用医院信息系统所生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现储存、管理、传输和重现的病历资料，是护士根据医嘱、病情及护理级别，对患者住院期间护理过程的客观记录。（一）电子护理文书的基本要求1.电子护理文书录入应遵循客观、真实、

3、准确、及时、完整、规范的原则。护理文书书写内容应当与其他病历资料有机结合，保持医疗文书与护理文书的一致性。3 .电子病历录入应使用中文和医学术语，要求表达准确，语句通顺，标点正确。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。4 .记录日期应当使用阿拉伯数字，记录时间应当采用24小时制，计量单位采用中华人民共和国法定的计量单位Q5 .操作人员设置相应权限；登录电子病历系统完成各项记录操作并予确认，操作人员对本人身份识别的使用负责。6 .电子病历系统设置护理人员审查、修改的权限和时限。（实习/进修护士、规培/试用期护士记录的病历，应当经过本医疗机构合法执业的护理人员审阅、修

4、改并予电子签名确认）。7 .因抢救危重患者，未能及时书写抢救记录，责任护士/值班护土应当在抢救结束6小时内据实补记，并注明补记时间。8 .急诊护理记录：对收入急诊抢救患者以及留察期间患者，应当书写护理观察记录。六、使用安全（一）护理人员必须保管并及时更新自己的电脑操作密码Q（二）护士需经过护理电子病历操作培训后方可从事护理电子病历录入,未注册护士不得进行护理文书书写。（三）录入护理电子病历必须使用本人的工号和密码登陆，书写完毕及时提交，方便保存和避免误删Q（四）体温单、护理记录单等文书满页打印入病历保存。（五）如遇患者需要复印病历，必须经科主任同意，护士长或责任护士审核签名后才可复印，已经复印

5、的护理记录内容不可再做任何电子修改Q对仍在使用状态的护理记录，可以续写。（六）护理电子病历新增设护士长的修改权限，护士长保管好本人工号密码，谨防泄漏Q七、护理记录单质控规范（一）病案首页由责任护士和质控护士审核签名。（二）首次护理病历护士长质控签名要在患者入院48小时内完成。（三）归档病历护理记录单审核签名必须为病区质控护士或护士长用红笔签名（如为转科患者在转科之前必须完善并打印各项护理文书，由质控护士或护士长审核签名后和病人一同转科）。（四）患者出院后修改电子病历的期限为纸质病历归档前，归档后病历如需修改，需在电子病历工作站提交申请，信息科确认退回病历，方可修改Q八、护理文书包括体温单、医嘱

6、单、护理记录单、交班报告本。九、体温单（一）体温单书写要求1 .楣栏项目：包括患者姓名、性别、年龄、科别、床号、诊断、住院号。（1）年龄填写：年龄在1月以内者记录天，在1岁以下者记录至月，7岁以内者记录为几岁或几岁零几个月（如：2岁零3个月）记录为23/12岁，7岁以上者记录为岁（与医疗统一）。（2）诊断：有多个诊断时填写第一诊断或主要诊断；患者诊断发生变更时，在续页上填写变更后的诊断。（3）患者更换床位、姓名应有医嘱，在续页上填写变更后的床位、姓名Q2 .日期栏：每页日期栏的第一日填写年、月、日，其余只填写日；如遇到新的月份或年度，应填写月、日或年、月、日。3 .住院天数栏：自入院当日开始计

7、数，直至出院。4 .手术日期栏：用红色墨水笔填写手术或分娩后日数，以手术或分娩次日为第一日，填写“1”，依次填写至14日。在手术或分娩当日手术日期栏相应时间内4042。C之间用红色墨水笔纵行顶格填写“手术”或“分娩”，字迹清晰Q若在14日内患者做第二次手术，应在手术当日填写“手术2”，将第1次手术日数作为分母，第2次手术日数作为分子填写，依此类推。5 .注意事项：在体温单4042。C横线之间用红色墨水笔纵行顶格填写入院、出院、转入、死亡、手术、分娩；除手术、分娩和出院不写具体时间外，其余时间均采用24小时制，精确到分钟。（二）体温曲线绘制1 .体温用蓝色笔绘制，“X”表示腋温，“”表示口温，表

8、示肛温，相邻体温之间以蓝线相连。2 .体温在38.5以上（特殊情况除外），应采用物理降温或药物降温。药物或物理降温后测量的体温用红表示，划在降温前体温的同一纵格内，并用红虚线与降温前的体温相连，下次测得的体温用蓝线与降温前的体温相连。3 .体温在38.5。C以上，采取降温措施30分钟后观察降温效果并记录,在下次体温绘制前体温不降者，只在护理记录单描述，体温单不再显示Q之后根据医嘱持续观察体温变化（30-60分钟观察记录一次），q4h测量并绘制，连续6次体温均降至38.5。C以下后4次/日测。4 .新入院二级护理的患者，若体温在37.5。C以下Bid测体温，3天无异常改qd测，若体温在37.5（

9、含37.51）以上4次/日测体温，3天后无异常改qd测。5,手术后、住院期间体温37.5（含37.5。C）者，体温q4h测量，连续三日体温正常后改qd测。若19：00体温不超过38.5C,23：00、次日03：00免测（特殊要求除外）。6 .预术患者在手术前当日19:00及次晨07:00测生命体征（如为当日医嘱下午手术者，中午班测一次），并绘制、记录在体温单上。7 .手术时间在常规测温的时间点上，该时间点的体温空缺不测，手术回来后的体温如果不是在常规测温的时间测量的记录在护理单即可，不在体温单上显示，如果因手术有空缺的时间点没测体温，则术后体温与术前不连（但是我们目前的情况是电脑系统自动相连）

10、。8 .体温小于35.9（含35.9）大于35者，体温qid测量，连续三日体温正常后改qd测。体温低于35。C（含35。C）时，为体温不升,在35。C横线下测量时间栏顶格用蓝黑墨水笔纵行填写“不升”，不再与前次和下次测得体温相连Q并每30分钟测量一次，记录于护理记录单Q9 .体温在38.5度以上者，体温单上每4小时绘制一次，当体温降至38.5度以下，体温单上按7:00、11:00,15:00、19:00绘制，直至体温降至37.5度以下正常连测3天（不包括当天）。10 .体温在38.5。C以上，24小时内每4小时测量并绘制，连续测量绘制6次,6次体温均低于38.5。C后，改为每日4次测量并绘制，

11、即按照体温V38.5。C的测量绘制方法进行测量绘制。11 .体温不在测绘时间点首次发热的患者，在体温单上最接近的时间点上绘制一次。（三）脉搏曲线绘制1.脉搏以红点表示，相邻脉搏之间以红线相连。2 .脉搏与体温重叠时，在体温符号外画红圈，下次体温、脉搏与之相连。3 .脉搏短细时，心率以红圈表示，相邻脉搏与心率以红线分别相连，两连线的空白区，以红笔划直线填满Q4 .5岁以上（含5岁）加测脉搏、呼吸，7岁（含7岁）以上加测血压，特殊情况遵医嘱。（四）疼痛曲线绘制1.疼痛以黑色“”表示，相邻疼痛之间用黑线相连。5 .入院首次疼痛评估，假如疼痛评估为零分，体温图则不用绘制，住院期间如有疼痛，就要有疼痛曲

12、线绘制。（五）呼吸1.用蓝黑笔以阿拉伯数字书写每分钟呼吸次数。如每日记录呼吸2次以上，应当在相应的栏目内上下交错记录，第1次呼吸应当记录在上方Q（每日一次的呼吸也应与前次上下交错记录）6 .使用呼吸机的患者，呼吸以黑表示；在相应时间内呼吸栏内顶格用黑笔划连续使用呼吸机患者每日在15:00相应时间栏用表示1次,相邻的之间不连线。停用呼吸机，再次记录呼吸时按首次呼吸表示方式记录。（六）体温单底栏填写要求1.底栏项目填写大便次数、出入液量、体重、血压、药物过敏，数据以阿拉伯数字记录，只填写数字，免记单位Q在每页下方填写住院周数。7 .大便次数每24小时记录1次，填写前一日24小时的次数。统计为前日1

13、5：00当日15：00的排大便次数或量，当日15：00前入院者记录当日大便。8 .小便以ml为单位。失禁以“”表示；留置尿管以“C”表示，如:“1500/C”表示留置尿管患者排尿1500ml。4,出入液量以ml为单位，统计时间段为前日07：00当日07：00的24小时总出入液量，夜班总结，记录到前一日体温单出入液量栏内。填写前一日24小时的出入液总量。5 .血压的记录。血压应当按医嘱或者护理常规测量并记录，每周至少1次。入院当天应有血压，血压以mmHg为单位。Qd、Bid测量的血压填写在相应日期栏内，每日测量3次以上的血压只须记录在护理记录单上，体温单底栏不再填写（加页时血压、身高、体重在15

14、:00之前出院者可不记录，若15:00及15:00之后出院者需记录在体温单上）。6 .大便以次数为单位。“X”表示大便失禁表示人工肛门，未解大便以“0”表示；灌肠以“E”表示，灌肠后排便以“E”作分母，排便次数作分子。如：灌肠后无大便以0/E表示，灌肠后排便1次以1/E表示，灌肠前自行排便1次，灌肠后又排便1次以11/E表示，灌肠2次后排便4次以4/2E表示。7 .体重以kg为单位。新入院患者当日凡病情允许均须测量体重并记录，不能测量的患者应注明“轮椅”或“平车二住院患者每周测量记录1次体重，病情危重或卧床的患者，在体重栏内填写“卧床工8 .药物过敏记录（1）既往有药物过敏者，药物过敏栏填写患

15、者过敏药物名称。（2）两种以上（含两种）药物过敏应记录“多种药物”。（3）住院期间发生药物过敏者，须填写在发生药物过敏当日日期栏内。9 .住院周数用蓝黑墨水笔填写。10 .出量（尿量、痰量、引流量、呕吐量）、入量记录按医嘱及病情需要如实填写24h总量。IL血压、体重的记录血压体重应当按医嘱或者护理常规测量并记录，每周至少1次。入院当天应有血压、体重的记录。入院时或住院期间因病情不能测体重时，分别用“平车”或“卧床”表示，若患者病情允许应及时补测体重并记录体温单上。（）危重患者体温单书写要求1 .危重病人至少每4小时记录一次生命体征。2 .体温无特殊变化至少每日测量4次。（八）电子病历体温单书写要求1.在电子病历系统的体征录入主页面下方时间说明栏内填写入院、出院、转入、手术、手术2、分娩、死亡、外出等，除手术、分娩、出院、外出不写时间外，其他均应写出相应时间，采用24小时制，要求具体到时和分。3 .入院即行急诊手术的患者，接诊护士在体征录入主页面下方时间说明栏内录入“入院于X时X分”和“手术”。4 .手术日期栏记录要求：手术或分娩患者在手术当日体征录入主页面录入“手术”或“分娩”二字。此期间如做第二或第三次手术应在相应时间栏内录入手术2、手术3等。5 .体温、脉搏、呼吸录入要求：发热患者采取降温措施30分钟后测量的体温直接录入在三测数