部分乙类药品职工医保个人先行自付比例调整明细表.docx

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1、部分乙类药品职工医保个人先行自付比例调整明细表序号药品名称剂型职工医保个人付比例1糠幽醇口服常释剂型5%2克霉嘎口服常释剂型5%3氯己定外用液体剂5%4替硝哩外用液体剂5%5西叱氯铳外用液体剂5%6胶体果胶钺颗粒剂5%7复方铝酸锄颗粒剂5%8埃索美拉理（艾司奥美拉嘎）口服常释剂型5%9埃索美拉嗖（艾司奥美拉嗖）注射剂5%10艾普拉理口服常释剂型10%11兰索拉嗖口服常释剂型5%12兰索拉理注射剂5%13雷贝拉嗖口服常释剂型5%14泮托拉理口服常释剂型5%15泮托拉嘎注射剂5%16奥美拉嗖碳酸氢钠干混悬剂（I）10%17吉法酯口服常释剂型5%18硫糖铝混悬凝胶剂5%19瑞巴派特口服常释剂型5%2

2、0替普瑞酮口服常释剂型5%21二甲硅油口服散剂5%22间苯三酚注射剂5%23曲美布汀口服常释剂型5%24格隆澳锭注射剂5%25消旋山食甘碱口服常释剂型5%26消旋山葭若碱注射剂5%27伊托必利口服常释剂型5%28昂丹司琼注射剂5%29格拉司琼口服常释剂型5%30格拉司琼注射剂5%31帕洛诺司琼注射剂5%32托烷司琼口服常释剂型5%33托烷司琼口服液体剂5%34托烷司琼注射剂5%35促肝细胞生长素注射剂10%36多烯磷脂酰胆碱口服常释剂型5%37复方甘草甜素（复方甘草酸甘）口服常释剂型5%38硫普罗宁注射剂5%39双环醇口服常释剂型5%40水飞蓟宾藕甲胺口服常释剂型5%41水飞蓟素口服常释剂型5

3、%42甘草酸单核半胱氨酸氟化钠注射液10%43多库酯钠口服常释剂型5%44复方聚乙二醇电解质I复方聚乙二醇电解质复方聚乙二醇电解质Hl复方聚乙二醇电解质IV口服散剂5%45聚卡波非钙口服常释剂型5%46普芦卡必利口服常释剂型5%47乳果糖口服液体剂5%48利福昔明口服常释剂型5%49利福昔明口服液体剂5%50新霉素口服常释剂型5%51蒙脱石颗粒剂5%52蒙脱石口服液体剂5%53美沙拉秦（美沙拉嗪）口服常释剂型5%54美沙拉秦（美沙拉嗪）缓释控释剂型5%55美沙拉秦（美沙拉嗪）缓控释颗粒剂5%56美沙拉秦（美沙拉嗪）栓剂5%57美沙拉秦（美沙拉嗪）灌肠剂5%58地衣芽泡杆菌活菌颗粒剂5%59枯草

4、杆菌二联活菌口服常释剂型5%60双歧杆菌活菌口服常释剂型5%61双歧杆菌乳杆菌三联活菌口服常释剂型5%62双歧杆菌四联活菌口服常释剂型5%63消旋卡多曲口服常释剂型5%64消旋卡多曲颗粒剂5%65消旋卡多曲口服散剂5%66米曲菌胰酶口服常释剂型5%67重组赖脯胰岛素注射剂5%68谷赖胰岛素注射剂5%69赖脯胰岛素注射剂5%70门冬胰岛素注射剂5%71精蛋白锌重组赖脯胰岛素混合(50R)注射剂5%72精蛋白锌重组赖脯胰岛素混合(25R)注射剂5%73门冬胰岛素30注射剂5%74门冬胰岛素50注射剂5%75重组甘精胰岛素注射剂5%76地特胰岛素注射剂5%77甘精胰岛素注射剂5%78德谷胰岛素注射剂

5、5%79比格列酮二甲双胭口服常释剂型5%80二甲双服格列口比嗪口服常释剂型5%81瑞格列奈二甲双胭I瑞格列奈二甲双胭II口服常释剂型5%82二甲双服维格列汀11二甲双服维格列汀HI口服常释剂型5%83利格列汀二甲双胭1利格列汀二甲双胭H口服常释剂型5%84西格列汀二甲双胭1西格列汀二甲双胭II口服常释剂型5%85沙格列汀二甲双胭I沙格列汀二甲双胭11沙格列汀二甲双胭In缓释控释剂型5%86伏格列波糖口服常释剂型5%87米格列醇口服常释剂型5%88此格列酮口服常释剂型5%89阿格列汀口服常释剂型5%90利格列汀口服常释剂型5%91沙格列汀口服常释剂型5%92维格列汀口服常释剂型5%93西格列汀口

6、服常释剂型5%94恩格列净口服常释剂型5%95卡格列净口服常释剂型5%96达格列净片5%97艾塞那肽注射液10%98利拉鲁肽注射液10%99利司那肽注射液10%100米格列奈钙口服常释剂型5%101那格列奈口服常释剂型5%102依帕司他口服常释剂型5%103硫辛酸注射剂5%104阿法骨化醇口服液体剂5%105水溶性维生素注射剂10%106碳酸钙D311（碳酸钙D3）颗粒剂5%107小儿碳酸钙D3颗粒剂5%108脂溶性维生素I脂溶性维生素11注射剂10%109多种维生素（12）注射剂5%110艾地骨化醇软胶囊10%111醋酸钙口服常释剂型10%112枸檬酸钾口服液体剂5%113葡萄糖酸钙颗粒剂5

7、%114碳酸钙口服常释剂型5%115碳酸钙颗粒剂5%116司坦哩醇口服常释剂型5%117加贝酯注射剂5%118乌司他丁注射剂10%119腺普蛋氨酸口服常释剂型5%120腺昔蛋氨酸注射剂5%121特利加压素注射剂10%122贝前列素口服常释剂型10%123沙格雷酯口服常释剂型10%124替罗非班注射剂10%125替罗非班氯化钠注射剂5%126西洛他哇口服常释剂型10%127依替巴肽注射剂5%128呻味布芬口服常释剂型5%129替格瑞洛口服常释剂型5%130氯此格雷阿司匹林片5%131纤溶酶注射剂10%132蚓激酶口服常释剂型5%133巴曲酶注射剂5%134注射用重组人组织型纤溶酶原激酶衍生物10

8、%135注射用重组人尿激酶原10%136阿加曲班注射剂5%137达比加群酯口服常释剂型5%138阿哌沙班口服常释剂型5%139磺达肝癸钠注射剂5%140利伐沙班口服常释剂型5%141阿魏酸哌嗪口服常释剂型5%142奥扎格雷注射剂10%143白眉蛇毒血凝酶注射剂10%144矛头蝮蛇血凝酶注射剂10%145人凝血酶原复合物注射剂5%146人纤维蛋白原注射剂5%147蛇毒血凝酶注射剂10%148维生素K4口服常释剂型5%149人凝血因子IX10%150右旋糖肝铁口服液体剂5%151多糖铁复合物口服常释剂型5%152富马酸亚铁口服常释剂型5%153富马酸亚铁口服液体剂5%154富马酸亚铁颗粒剂5%15

9、5富马酸亚铁咀嚼片5%156琥珀酸亚铁缓释控释剂型5%157琥珀酸亚铁颗粒剂5%158山梨醇铁注射剂5%159蔗糖铁注射剂5%160琥珀酰明胶注射剂10%161人血白蛋白注射剂10%162羟乙基淀粉130/0.4电解质注射剂10%163复方氨基酸(15AA)注射剂15%164复方氨基酸(18AA-Vn)注射剂15%165复方氨基酸复方氨基酸(20AA)注射剂15%166复方氨基酸(6AA)注射剂15%167复方氨基酸(9AA)注射剂15%168小儿复方氨基酸(19AA-I)注射剂15%169脂肪乳(C14-24)指大豆油注射剂15%1703-3鱼油脂肪乳注射剂15%171结构脂肪乳(C6-24

10、)注射剂15%172脂肪乳氨基酸葡萄糖注射剂15%173果糖注射剂10%174果糖氯化钠注射剂10%175生理氯化钠冲洗剂5%176生理氯化钠溶液剂5%177丙氨酰谷氨酰胺注射剂5%178醋酸艾替班特注射液10%179丙此胺口服常释剂型5%180伊布利特注射剂5%181米多君口服常释剂型5%182米力农注射剂5%183米力农氯化钠注射剂5%184米力农葡萄糖注射剂5%185左西孟旦注射剂10%186盐酸奥普力农注射液5%187单硝酸异山梨酯单硝酸异山梨酯I单硝酸异山梨酯II单硝酸异山梨酯In单硝酸异山梨酯IV缓释控释剂型5%188硝酸甘油吸入剂5%189硝酸异山梨酯缓释控释剂型5%190硝酸异山梨酯氯化钠注射剂5%191硝酸异山梨酯葡萄糖注射剂5%192葛根素注射剂10%193曲美他嗪缓释控释剂型5%194腺昔注射剂5%195伊伐布雷定口服常释剂型5%196甲基多巴口服常释剂型5%197可乐定贴剂5%198穿龙薯薪皂甘（薯菽皂甘）口服常释剂型5%199多沙哇嗪口服常释剂型5%200多沙嘎嗪缓释控释剂型5%201蔡哌地尔口服常释剂型5%202乌拉地尔缓释控释剂型5%203乌拉地尔注射剂5%204肿屈嗪口服常释剂型5%205安立生坦口服常释剂型5%206哼I达帕胺缓释控释剂型5%207布美他尼口服常释剂型5%208布美他尼注射剂5%209托拉塞米注射剂5%210