2024急性卒中患者医疗救治技术方案：静脉溶栓流程.docx

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1、2024急性卒中患者医疗救治技术方案：静脉溶栓流程国家卫健委急性卒中患者医疗救治技术方案中关于静脉溶栓流程部分，内容如下。一.目标规范静脉溶栓的流程。二、技术要点1 .确定急性缺血性卒中患者具有溶栓治疗的指征后，签署知情同意书。(1)选择特异性纤溶酶原激活剂，代表药物，阿替普酶(rt-PA)的静脉溶栓药物治疗、用法和用量。(2)rt-PA使用剂量为0.9mg/kg,最大剂量为90mgo根据剂量计算表计算总剂量。将总剂量的10%在注射器内混匀，1分钟内推注。将剩余的90%混匀后静脉点滴，持续1小时以上。记录输注开始及结束时间。输注结束后以0.9%生理盐水冲管。2 .监测生命体征、神经功能变化。(

2、1)测血压q15分钟2小时，其后q60分钟22小时(或q30分钟X6小时，其后q60分钟16小时)(2)测脉搏和呼吸q1小时12小时,其后q2小时12小时。（3）神经功能评分q1小时6小时，其后q3小时18小时。（4）24小时后每天神经系统检查。（5）溶栓前将血压控制至185/110mmHg以下，静脉给予rt-PA之后至少最初24小时内维持血压低于185/100mmHgo如果发现2次或持续性收缩压185mmHg或舒张压110mmHg（血压检查间隔至少10分钟），则给予拉贝洛尔Iomg静注，持续12分钟以上（注意：如果患者有哮喘、大于I度心脏传导阻滞、明显的心力衰竭或心率50次/分，则应避免使用

3、拉贝洛尔）。如果血压仍185/11OmmHg,可每1015分钟重复给药（同样剂量或剂量加倍），最大总剂量不超过150mgo也可给予乌拉地尔25mg缓慢静注（注意：孕妇及哺乳期妇女禁用；主动脉峡部狭窄或动静脉分流的患者禁用静脉注射）。如果血压仍185/11OmmHg,可重复给药（间隔至少为5分钟），最大总剂量不超过50mgo在静脉注射后，为维持其降压效果，可持续静脉点滴。液体按下列方法配制，通常将250mg乌拉地尔加入静脉输液中，如生理盐水、5%或10%的葡萄糖、5%的果糖或含0.9%的氯化钠的右旋糖苗40;如用输液泵，将20ml注射液（=100mg乌拉地尔）加入输液泵中，再稀释至50mlo静脉

4、输液的最大药物浓度为4mg/ml乌拉地尔。输液速度根据病人的血压酌情调整。初始输液速度可达2mg分，维持给药速度为9mg小时。如果初始血压230/120mmHg并且拉贝洛尔或乌拉地尔疗效不佳，或初始舒张压140mmHg,则：以0.5gkg分钟开始静点硝普钠，根据治疗反应逐渐调整剂量，最大剂量可达10gkg分钟，以控制血压185/110mmHg,并考虑持续性血压监测。任何静脉降压治疗后，均要检查血压q15分钟2小时，避免血压过低。3 .溶栓后最初24小时尽量避免中心静脉穿刺和动脉穿刺；溶栓时或结束至少30分钟内尽量避免留置导尿管；最初24小时尽量避免下鼻饲管；溶栓患者尽量开放两条静脉通道。4 .

5、溶栓后最初24小时不使用抗血小板或抗凝制剂，rt-PA输注结束24小时后复查头CT/MR,指导抗血小板或抗凝制剂使用。5 .用药后45分钟时检查舌和唇判定有无血管源性水肿，如果发现血管源性水肿应立即停药，并给予抗组胺药物和糖皮质激素治疗。6 .在卒中后最初24小时内持续高血糖(7.8mmolL)与卒中结局不良相关Z溶栓后应注意治疗高血糖，控制血糖水平在7.8-10.3mmol/L,并密切监测以避免低血糖。血糖超过11.1mmol/L时推荐给予胰岛素治疗。7 .不可合并的药物：24小时内不使用静脉肝素和抗血小板药物，24小时后重复CT/MRI没有发现出血，可以开始使用低分子肝素和/或抗血小板药物

6、；禁用普通肝素、降纤及其他溶栓药物。8 .溶栓后病情加重处理：溶栓后24小时内症状加重，应首先通过影像学确定有无症状性颅内出血（SlCH）,影像学发现的无症状性或出血性梗死，无需特殊干预，应遵循指南在溶栓后24小时常规启动并维持抗血小板治疗，对于SlCH或脑实质血肿形成，应暂缓使用或停用抗血小板治疗，并积极控制血压，必要时手术清除血肿。对于溶栓后非出血原因导致的症状恶化，或好转后再加重，应通过临床、实验室及神经影像学检查尽可能明确其原因，采取针对性的干预，对于大动脉闭塞或静脉溶栓失败的患者，可以考虑进行补救性动脉内溶栓或血管内治疗。9 .急性缺血性卒中H-PA静脉溶栓治疗剂量（见下表）。急性缺

7、血性卒中rt-PA静脉溶栓治疗剂量表体重（kg）用量(0.9mgkg)先10%青争推(mg=ml)后90%静注(mg=ml)4036.003.6032.404136.903.6933.214237.803.7834.024338.703.8734.834439.603.9635.644540.504.0536.454641.404.1437.264742.304.2338.074843.204.3238.884944.104.4139.695045.004.5040.505145.904.5941.315246.804.6842.125347.704.7742.935448.604.8643.

8、745549.504.9544.555650.405.0445.365751.305.1346.175852.205.2246.985953.105.3147.796054.005.4048.606154.905.4949.416255.805.5850.226356.705.6751.036457.605.7651.846558.505.8552.656659.405.9453.466760.306.0354.276861.206.1255.086962.106.2155.897063.006.3056.707163.906.3957.517264.806.4858327365.706.57

9、59.137466.606.6659.947567.506.7560.757668.406.8461.567769.306.9362.377870.207.0263.187971.107.1163.998072.007.2064.808172.907.2965.618273.807.3866.428374.707.4767.238475.607.5668.048576.507.6568.858677.407.7469.668778.307.8370.478879.207.9271.288980.108.0172.099081.008.1072.909181.908.1973.719282.80

10、82874.529383.708.3775.339484.608.4676.149585.508.5576.959686.408.6477.769787.308.7378.579888.208.8279.389989.108.9180.1910090.009.0081.0010 .急性缺血性卒中rt-PA溶栓箱清单（见下表）。普通设备药物文件 输液泵 输液针 采血针 注射器 酒精棉球 止血带 试管 血培养载玻片 尿妊娠试剂盒 血压计 手电筒 扣诊锤 听诊器 计算器 rt-PA50mg（28。C冰箱） rt-PA20mg（28。C冰箱） 降压药（拉贝洛尔、乌拉地尔、硝普钠、尼膜同等） 扩容药（低分子右旋糖好等） 肝素波立维/阿司匹林 溶栓治疗路径 溶栓治疗流程图 溶栓知情同意书 溶栓操作规程 NlHSSBImRS等量表 症状性出血后配血申请单 溶栓化验单组套 rt-PA溶栓剂量表 卒中小组/影像等相关科室电话号码本11 .急性缺血性卒中rt-PA溶栓治疗目标时间（见下表）。项目时间门-急诊医生接诊10分钟门-急诊CT扫描25分钟门读CT45分钟门-rt-PA溶栓治疗开始60分钟三.考核指标1.溶栓治疗占全部急性缺血性卒中患者的比例。2.入门到溶栓时间（DNT）60分钟的比例。3.溶栓后不同类型颅内出血和全身其他系统出血的比例。