27100415特种作业年审表格20230427.docx

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1、建筑施工特种作业操作资格证延期复核汇总表单位名称：联系电话：序号姓名性别身份证号码操作证书号操作类别初次领证日期12345678建筑施工特种作业人员操作资格证继续教育申请表姓名性别年龄（近期小一寸红底正面免冠照片）学历身份证号码申请工种名称资格证书号证书有效期工作单位单位联系电话申请人手机个人资料情况1、特种作业操作资格证原件（正、副证）复印件口2、身份证复印件口3、由县（区）级（二级乙等）以上医疗机构出具特种作业人员体检表口4、近两年内没有违章操作发生安全生产责任事故及近两年内违章记录不超过3次（含3次）以上证明；5、学员在本单位参加安全继续教育不少于24小时的证明。口本人对所填写的内容和所

2、提交材料实质内容的真实性负责。户明：申请人签名：年月日培训考核站意见学员资料是否齐全：口是否相关工种规定年龄要求：口未超过口已超过（公章）年月E建筑施工特种作业人员体检表姓名性别年龄电话体检注意事M:1 .双手手指健全，肢体和手指活动正常，下肢功能正常。2 .双目裸眼或矫正视力均在08（新标准4.9）以上，无色盲色弱等。3 .无精神病、瘢痫、眩晕、突发性晕厥、恐高症及其他妨碍特种作业的疾病和生理缺陷。4 .无器质性心脏病。（先天性心脏病冠心病、高血压性心脏病风湿性心脏病、肺性心脏病、心肌病等各种心脏病）5 .血压不超过13989mmHg,不低于8757mmHg6 .本体检表须在县、区级（二级）

3、或以上医院体检，本报告自体检日期起三个月内有效，逾期须重新体检。粘贴照片（医院骑缝章）注：无相片、无骑缝章无效以下由医生填写医生签名:正力矫视左右左右五官科外科身高cm体重kg医生签名：四肢活动功能双手躯干内科血压/mmHg心率次/分医生签名：*本人承诺没有精神病、癫痫、眩晕、突发性昏厥及其它妨碍特种设备作业的疾病和生理缺陷。本人签名：诊断结论：体检医院盖章（无医院盖章无效）年月日体检参数涂改无效缴费发票原件粘贴处收据或小票无效单位安全证明兹有我单位员工,身份证号码：,在本公司近两年内没有违章操作发生安全生产责任事故，近两年内违章操作记录不超过3次（含3次）。特此证明。单位（盖章）（须是法人单位公章，分公司或工程项目部公章无效）单位继续教育证明兹有我单位员工,身份证号码：在建筑施工特种作业人员持证两年有效期内每年度参加安全继续教育不少于24小时。特此证明。单位（盖章）（须是法人单位公章，分公司或工程项目部公章无效）