定点零售药店医疗保障信用评价.docx

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1、定点零售药店医疗保障信用评价一、医疗保障信用画像基于基础评价、自律评价、协议评价、行政评价、公共评价五大要素刻画定点零售药店的信用形象（详见图2）。图2定点零售药店医疗保障信用评价模型设计示意图二、医疗保障信用评价指标权重设置定点零售药店医疗保障信用评价模型总分为100O分，根据指标的重要性，参照相关权重配置规则，应用统计学分析方法，对一、二、三级指标分别确定权重。其中，基础评价、自律评价、协议评价、行政评价、公共评价5个一级指标对应的权重分值分别为30分、150分、300分、300分、220分。具体见下表：表2定点零售药店医疗保障信用评价指标权重一览表序号一级指标权重二级指标权重级标三指权重

2、指标说明数源部门1基础评价30基础信息30基础信息完整性10单位名称、营业地址、法定代表人（负责人）、社会统一代码证、经营性质、经营范围、医保管理员、联系电话信息完整情况自动获取（药店自主填报）2变更备案20单位名称、营业地址、法定代表人（负责人）、药师信息、服务范围、账户等关键信息发生变化变更后及时申请备案或重新申请定点情况自动获取（对接药监部门）32.自律评价150内部管理90自查自纠60对照医保政策法规定期进行自查自纠情况，每年不少于1次现场检查4自律建设30加入医药行业自律组织的情况现场检查5宣传教育60习训学培30对全体工作人员定期开展医疗保障政策培训情况，每年不少于2次现场检查6政

3、策宣传30通过宣传栏、电子屏等向购药的参保人员宣传医保主要政策、购药流程情况现场检查7协议评价300协议管理300信息维护10按照医保协议要求准确、规范上传相关信息情况自动获取8费用对账10按时完成日对账、月对账情况自动获取9进销存管理20进销存台账清晰可查，符合相关规范自动获取10价格公示20现场检查11控备监设20规范使用监控设备，并按规定保存监控录像情况自动获取/现场检查12上年协议60上年医保经办部门给予稽核处理情况经办人员填报（自动获取）处理情况13当年协议处理情况100当年医保经办部门给予稽核处理情况自动获取14上年审核扣款率20上年医保审核扣款率是否高于平均扣款率经办人员填报（自

4、动获取）15当年审核扣款率40当年医保审核扣款率是否高于平均扣款率自动获取16行政评价300行政处理150年政理况上行处情50上年被医保行政部门行政处理情况经办人员填报（自动获取）17年政理况当行处情100当年被医保行政部门行政处理情况经办人员填报（自动获取）18司法处理150诈保欺骗150定点零售药店及其工作人员涉嫌欺诈骗保被移送公安机关处理经办人员填报（自动获取）19公共评价220正面激励120满意度30参保人员对购药服务、政策咨询等满意度评价；社会监督员对药店声望、信誉、社会贡献等评价自动获取20守法经营20连续三年未被行政处罚、稽核处理自动获取（对接药监部门）21彰奖效表或励20被管理部门给予表彰或奖励的情况自主申报22舆情评价10媒体报道关于医疗保障工作的正面评价情况自主申报23建言献策20定点零售药店及其工作人员对医保政策或基金监管方面提出建议并被医保部门采纳，主动举报涉嫌欺诈骗保行为，经医疗保障部门查实的自主申报/经办人员填报24品全药安20市场监管部门年度药品（单体）安全信用等级评定为A级的自动获取（对接药监部门）25公共信用100社会信用评价100省级社会信用评价情况发改委/大数据局一票否决的情况：被医保部门取消医保定点资格的、被主管部门暂停/吊销/终止的、被移交司法部门立案的，直接列入信用“差”。