广东省定点医疗机构申请表.docx

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附件1广东省定点医疗机构申请表机构名称所在区机构地址邮政编码注册面积建筑面积机构级别机构类别经营类别申报服务范围执业许可证登记号统一社会信用代码许可证发证日期许可证有效期限法定代表人（身份证号）联系电话主要负责人（身份证号）联系电话实际控制人（身份证号）联系电话业务联系人联系电话诊疗科目机构开户名称编制床位数实际开放床位数机构开户银行机构开户账号是否配有专（兼）职医保管理人员是否设有内部医保管理部门是否具有医保管理、财务、统计信息管理、医疗质量安全核心制度是否设立医保药品、诊疗项目、医疗服务设施、医用耗材、疾病病种等基础数据库是否具有符合医保协议管理要求的信息系统是否建立进销存信息系统是否建立门诊信息系统是否建立住院信息系统卫生技术人员构成高级职称中级职称初级职称医生护士药师医技合计申请承诺本机构自愿承担基本医疗保险服务，申请成为医疗保险定点机构，并承诺不存在医疗机构医疗保障定点管理暂行办法广东省医疗机构医疗保障定点管理暂行办法等文件有关规定的不予受理定点申请的情形，且所提交资料全部真实有效，如有虚假成分，愿意承担一切相应的法律责任；如因本机构原因，医疗机构地址等重要信息在提交申请至签订协议期间如发生变更，自愿放弃当次申请。法定代表人（签名）：主要负责人（签名）：实际控制人（签名）：（单位盖章）申请日期：年月日