广东省新增定点医疗机构申请资料说明.docx

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附件2rg堵好信定点医疗机构申蒲诊科银朗序号申请资料名称资料有效性判断要点备注1定点医疗机构申请表有法定代表人、主要负责人及实际控制人签名。收取加盖申请机构公章的原件2*医疗机构执业许可证正、副本或中医诊所备案证或军队医疗机构为民服务许可证应当在有效期内，正式运营按取得医疗机构执业许可证之日起计算，申请定点日期距有效期开始日期至少3个月，定点医疗机构申请新增院区的，按其医疗机构执业许可证变更注册地址的发证日期计算正式运营时间。副本含变更记录，按规定办理校验且结果为合格。收取加盖申请机构公章的复印件3与医保政策对应的内部管理制度和财务制度文本至少包括医保管理制度、财务制度、统计信息管理制度、医疗质量安全核心制度等符合基本要求的管理制度。收取加盖申请机构公章的原件4与医保有关的信息系统相关材料由各地市根据实际情况制定。收取加盖申请机构公章的原件5纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告至少含四个部分内容：1.医疗机构基本情况；2.近3个月运营状况：医疗服务总量、总费用及人次情况（含医疗美容、辅助生殖、生活照护、种植牙的服务量、费用及人次情况），门急诊及住院病人平均费用情况；3.预测分析纳入定点后医保基金使用情况；4.医保基金安全风险防范预案及措施。收取加盖申请机构公章的原件6补充材料根据需要补充。收取加盖申请机构公章的复印件