个人信息登记表.docx

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个人信息登记表疫情期间居住地：省市（州）县（市、区）1 .您本人、平时有密切接触的亲属或者室友是否确诊过新冠肺炎:否口是2 .您本人、平时有密切接触的亲属或者室友在14天内是否与新冠肺炎患者有过接触：否是3 .您本人14天内是否曾在疫情高风险区居住或旅游：口否是4 .您本人14天内是否曾在疫情中风险区居住或旅游：口否是5 .您本人14天内是否曾在疫情低风险区居住或旅游：口否是6 .您本人14天内是否接触过来高风险区及国外居住史回国人员同时有发热、乏力、干咳等症状的患者：口否是7 .是否存在聚集性发病的情况，即14天内在小范围，如家庭、办公室出现2例以上发热和/或呼吸道症状的病例？否是8 .您在近2周内是否有以下症状：如有请在“口”内划W”口发热（体温37.3C）口乏力口咽痛、咳嗽其他症状本人承诺以上信息真实有效，如因错报、漏报、瞒报所造成的一切成果由个人承担。考生签名：日期：