关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施细则.docx

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1、关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施细则（征求意见稿）第一章总则第一条为进一步健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险（以下简称职工医保）制度，更好解决职工医保参保人员的门诊保障问题，切实减轻其医疗费用负担，根据国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见（国办发（2021）14号）、湖南省人民政府办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见（湘政办发（2022）12号）精神，结合我市实际，制定本实施细则。第二条本实施细则适用于本市职工医保参保人员。第三条建立健全门诊共济保障机制，改革职工医保个人账户。建立职工医保普通门诊统筹，统一职工医保慢

2、特病门诊保障，完善个人账户使用管理，慢特病门诊保障政策由省级医疗保障行政部门另行制定。第四条坚持保障基本，实行统筹共济，切实维护参保人员权益。坚持平稳过渡，保持政策连续性，确保改革前后待遇顺畅衔接。坚持协同联动，完善门诊保障机制和改进个人账户制度同步推进、逐步转换。坚持因地制宜，从我市实际出发，积极探索增强职工医保门诊保障的有效途径。第五条医疗保障行政部门负责职工医保门诊共济保障工作的组织实施，医疗保障经办机构负责普通门诊统筹资金的筹集、管理和待遇审核、给付等经办工作。第二章普通门诊统筹第六条职工医保普通门诊统筹待遇享受期与职工医保待遇享受期一致。第七条参保人员在普通门诊统筹定点医疗机构就诊，

3、一个结算年度内发生的政策范围内的门诊医疗费用，起付标准累计不超过300元，普通门诊统筹基金最高支付限额为在职职工1500元、退休人员2000元。普通门诊统筹基金年度最高支付限额不予结转，计入职工医保年度最高支付限额。起付标准以上、最高支付限额以下，普通门诊统筹基金按下列标准支付：（一）一级医疗机构及基层医疗卫生机构不设起付标准,按70%比例支付；（二）二级医疗机构起付标准200元，按60%比例支付；（三）三级医疗机构起付标准300元，按60%比例支付；（四）参保人员在异地普通门诊统筹定点医疗机构就诊,按参保地相应标准支付。符合规定的“互联网+”门诊医疗服务，可按互联网医院依托的实体定点医疗机构

4、标准支付；符合条件的定点零售药店通过定点医疗机构门诊医师处方、医保电子流转处方提供用药保障服务的，可按开具处方的定点医疗机构标准支付;门诊共济保障机制建立初期，普通门诊统筹费用实行按项目付费，后期根据医疗机构特点和基金运行情况等积极探索按病种或按疾病诊断相关分组付费、基层医疗服务按人头包干付费并与慢性病管理相结合等方式。第八条急诊抢救在72小时内转为住院治疗的，急诊抢救医疗费用与住院费用合并计算；急诊抢救死亡的，在基本医疗保险支付范围内不设起付标准，按80%比例支付；其他急诊费用按普通门诊统筹标准支付。第九条普通门诊统筹支付范围与基本医疗保险支付范围一致，即国家、省规定的基本医疗保险药品目录、

5、医疗服务项目目录和医用耗材目录范围。不属于基本医疗保险支付范围的，普通门诊统筹不予支付。第十条参保人员享受住院待遇期间，不享受普通门诊统筹待遇；享受“双通道”管理药品待遇的，相应药品费用不享受普通门诊统筹待遇。第三章个人账户第十一条职工医保参保人员个人账户按以下方式计入:（一）单位参保在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准为职工本人参保缴费基数的2%,单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金；（二）退休人员（含单位退休人员及灵活就业退休人员）个人账户由统筹基金按定额划入，按省级统一标准执行，划入额度为2021年度全省企业退休人员和机关事业单位退休人员基本养老金平均水平的2%,

6、即70元/月。办理医保退休待遇人员，自办理完成次月起变更为退休人员计入方式。调整统筹基金和个人账户结构后，增加的统筹基金主要用于门诊共济保障。第十二条个人账户可用于支付下列费用：（一）参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用；（二）参保人员本人及本人及其配偶、父母、子女购买普惠型商业补充医疗保险的费用；（三）参保人员本人需缴纳的大额医疗费用补助费用；（四）其他符合国家、省规定的费用。第十三条个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。第十四条个人

7、账户本金和利息为参保人员个人所有，可以结转和依法继承，一般不得提取现金。第四章管理和监督第十五条普通门诊统筹医药机构实行定点管理。参保人员凭本人医保电子凭证或社会保障卡在普通门诊统筹定点医药机构就医购药发生的政策范围内的门诊医疗费用，只需支付个人自负部分；应由普通门诊统筹基金支付的部分,由医疗保障经办机构与普通门诊统筹定点医药机构按相关规定结算。在非普通门诊统筹定点医药机构就诊发生的门诊医疗费用，普通门诊统筹基金不予支付。第十六条市级医疗保障经办机构应完善门诊保障定点医药机构的协议管理，统一制定服务协议文本，将政策要求、管理措施、服务质量、考核办法等落实至服务协议中。各级医疗保障经办机构根据管

8、理权责范围与符合条件的医药机构签订相应的服务协议并严格执行，定点医药机构在本市范围内互认。第十七条医疗保障经办机构应规范相关经办流程，加强个人账户使用、医疗费用结算等环节的审核，及时完成相关门诊医疗费用结算。加快推进门诊异地就医费用的直接结算。第十八条普通门诊统筹纳入信息系统结算，定点医药机构须建立符合医疗保障要求的信息系统，并与医疗保障经办部门实现实时联网结算。第十九条门诊保障定点医药机构应建立门诊保障管理制度，严格遵守医疗保障和医疗卫生相关法律法规，合理控制医疗费用，节约门诊保障基金，不得以任何方式骗取、套取门诊保障基金。第二十条建立健全医保基金安全防控机制，严格贯彻落实医疗保障基金使用监督管理条例，加强对定点医药机构医疗行为和医药费用等监管，实现医保基金全领域、全流程、全方位监管，确保基金安全高效使用。卫生健康部门履行行业主管责任、医疗保障部门履行监管责任，财政部门根据工作职责做好医保基金的监管使用工作，市场监管部门做好零售药店、药品生产和流通等的监管。各有关部门各负其责、协同监管，严肃查处定点医药机构及工作人员、医疗保障经办机构及工作人员、参保人员违法违规行为。第五章附则第二十一条本细则中普通门诊统筹自2022年10月1日起施行，个人账户计入办法自2023年1月1日起施行。本细则有效期5年。本市以往文件规定与本细则不一致的，以本细则为准。