养老机构星级评定申请表.docx

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养老机构星级评定申请表机构基本信息机构名称机构代码登记属性口事业口民办非企业企业其他（公建民营）机构地址邮编负责人办公电话手机E-maiI传真备注机构床位总数,目前入住老人人数:其中：重度失能老人人数：中度失能老人人数：_轻度失能老人人数：能力完好老人人数：登记注册时间：年月许可（备案）时间：年月在申请评定前一年内是否发生过质量、环境、职业健康安全、消防及食品安全等事故？否口是，如选择此项，请简述有关情况根据我机构自评的情况，现申请河北省养老机构星级评定，等级为：星承诺：我机构遵守星级评定管理办法规定，同意按照民政部门提出的等级调整建议变更本机构参评等级，积极支持和配合星级评定工作，并对申报材料的真实性负责。法定代表人签字：（盖章）年月日县级民政部门意见：同意推荐该机构参加河北省养老机构星级评定不同意推荐该机构参加河北省养老机构星级评定，理由如下:单位（盖章）：负责人：年月日市级民政部门意见：同意推荐该机构参加河北省养老机构星级评定不同意推荐该机构参加河北省养老机构星级评定，理由如下：单位（盖章）：负责人：年月日备注：1 .此表第1页由养老机构填写，填写完毕后交与当地民政部门填写推荐意见后汇总上报。2 .此表民政部门需填写推荐意见并盖章后方才有效。