冻结肩解剖、发病机制、临床表现、辅助检查、诊断、鉴别诊断与治疗措施.docx

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1、冻结肩解剖、发病机制、临床表现、辅助检查、诊断、鉴别诊断与治疗措施冻结肩的治疗方式有多种，涉及到疼痛科、麻醉科、康复科、骨关节外科与中医科等多个科室。冻结肩是一种因肩关节周围软组织（肌肉、肌腱、滑囊和关节囊等）出现病变，从而引起盂肱关节囊粘连或肩袖挛缩的关节炎。冻结肩的发病率为5.0%8.8%且发病率有不断上升趋势。盂肱关节及周围软组织盂肱关节属多轴球窝关节，是上肢最大的关节，由肱骨头与肩胛骨的关节盂构成。关节窝微凹，呈椭圆形，其表面覆盖一层透明软骨,其中部较薄，周缘肥厚。关节窝的周缘附于盂唇，加深了关节窝（图1）o盂肱关节囊薄而松弛，附着于肩胛骨关节盂的周缘与肱骨解剖颈之间，于结节间沟的上方

2、。关节囊上壁有喙肱韧带，从喙突根部至肱骨大结节前面，与冈上肌腱一起融入关节囊的纤维层，加强关节囊的上部；关节囊的前壁有肩胛下肌腱融入，后壁有冈下肌腱、小圆肌腱融入，下壁有肱三头肌腱融入；上述肌腱的融入，提高了关节囊的致密性，增加了关节的稳固性。此外，盂肱韧带位于关节囊前壁的内面，可分为上、中、下三部,加强关节囊的前壁。肱骨横韧带为肱骨的固有韧带，横跨结节间沟的上方连结大、小结节之间，与结节间沟之间围成一管，其内肱二头肌长头肌腱通过。冈上肌、冈下肌、小圆肌和肩胛下肌的肌腱连成腱板，围绕肩关节的上、后和前面，并与肩关节囊愈着，对肩关节起稳定作用，称肩袖。盂肱关节脱位或扭伤，常导致肌腱袖破裂。肩关节

3、的神经支配主要为肩胛上神经的分支、腋神经和胸前神经的外侧支。肩胛上神经分布到关节囊的上壁和后壁；腋神经至关节囊的前壁和下壁；胸前神经的外侧支至前壁和上壁。发病机制与临床表现冻结肩的发病机制主要为肩关节局部炎症因子堆积，多数患者无明显诱因，但可能与创伤、血糖异常、免疫功能异常等多种疾病相关。冻结肩多发生于单侧，起病缓慢，自然病程较长，主要表现为弥漫性肩周疼痛，夜间疼痛尤为显著，疼痛常持续存在，当关节活动时尤为剧烈，并逐渐出现关节僵硬和活动受限，严重影响日常工作与生活。患者肩关节体检显示至少两个平面的主动和被动运动范围全面受限，早期主要表现为手臂在胸前无法外旋。国际关节镜、膝关节外科、骨科运动医学

4、学会上肢学组提出冻结肩的冻结期表现为运动范围的全面受限，包括前屈运动范围小于100o角，外旋范围小于10。角和内旋时低于L5椎体水平。临床分期可分为3个时期，疼痛期（肩关节出现渐进性的疼痛和活动受限，一般持续29个月）；冻结期（肩关节疼痛逐渐缓解,主被动活动同等受限，一般持续412个月）；缓解期（肩关节疼痛及僵硬症状逐步缓解恢复，持续526个月）。但是目前该分期对于临床治疗方案的选择帮助不大，我们推荐根据治疗方案的选择时机，将该疾病分为三期：急性期（3个月内）、慢性期（46个月）和恢复期（6个月后）。辅助检查单纯冻结肩的诊断影像学检查并非必须，但考虑到可能伴随其他疾病的存在，完善影像检查更有利

5、于鉴别诊断。临床常用的影像检查包括超声、X线、CT和磁共振成像(MRI)。超声检查。超声检查可作为冻结肩的检查方法，其检查方便快速,费用较低；还可进行床旁检查，在肩关节活动时进行实时检查，通过测量腋下关节囊的厚度对冻结肩具有较高的诊断效能。缺点在于超声检查对操作者的经验依赖性强，且临床医生只能看到少量截取的图片，不能完整地进行评估。我们推荐在冻结肩的诊断中使用该检查方式。X线检查。常规X线检查对部分肩关节骨性关节炎和钙化性肌腱炎诊断有帮助，但对冻结肩的评估价值非常有限，因为X线检查软组织分辨率低，对软组织的水肿与粘连敏感度极低。X线关节造影能通过关节腔充盈情况评估关节囊粘连程度。CT检查。CT

6、检查软组织分辨率高于常规X线检查，但由于关节囊与邻近骨骼肌密度相仿，难以区分，因此CT检查对冻结肩的评估应用价值有限。不推荐在冻结肩的诊断中使用该检查方式。MRl检查。MRI软组织分辨率高，对软组织水肿敏感，是冻结肩诊断首选影像学方法。在体格检查怀疑冻结肩合并肩袖损伤时，我们推荐使用MRl作为评估手段。冻结肩典型MRI表现为：(1)喙肱韧带、腋下及肩袖间隙关节囊的水肿、增厚及挛缩；(2)肩袖间隙、腋下滑囊滑膜增厚；(3)喙突下脂肪三角部分或完全消失；(4)喙突下滑囊、肱二头肌长头肌腱鞘和腋下关节囊内同时积液。MRI无电离辐射，软组织分辨率高；不足之处在于检查时间长,禁忌证多（心脏起搏器、电子耳

7、蜗、电子或金属植入物等禁行MRI）,检查费用高。MRl肩关节造影在常规MRI高软组织分辨率的基础上,通过造影剂扩张关节囊，能够更好地评估关节囊的粘连程度、位置及范围，并可以更准确地判断肩袖是否存在撕裂及撕裂程度和类型。诊断与鉴别诊断诊断冻结肩发病隐匿，详尽询问病史及充分的体格检查至关重要。患者通常无外伤及肩关节解剖结构损伤的病史，而出现渐进加重的肩关节疼痛及主、被动活动角度丢失，疼痛往往位于三角肌区，具有昼轻夜重的特点，急性期突然活动盂肱关节常引发剧烈疼痛，患肩在下侧身睡觉导致的疼痛往往令患者无法耐受而痛醒。部分盂肱关节粘连严重的患者，可由于肩胛胸壁关节代偿性运动过度，导致斜方肌疲劳痉挛进而引

8、起肩胛骨内侧或颈肩部疼痛，有部分患者出现疼痛向肘关节及前臂放射的现象。体格检查时盂肱关节主、被动活动同时受限是诊断该病最重要的证据，而被动活动角度丢失是特征性表现，但特别需要注意除外患肩由于手术或外伤性瘢痕导致的活动受限。盂肱关节往往前屈、外展、外旋及内旋均受限，其中体侧位外旋受限最为典型，是由于肩胛骨受到前方的胸壁限制而无法代偿运动所致。影像学检查中，普通X线摄片常无异常发现，而肩关节磁共振或超声检查可见肩袖间隙关节囊和喙肱韧带增厚，腋囊区关节囊粘连水肿失去袋状结构。磁共振检查肩袖间隙关节囊厚度超过7mm或喙肱韧带厚度超过4mm,即具有极高的诊断准确性，但特异性较低，而腋囊区关节囊增厚也与外

9、展位外旋受限相关。鉴别诊断冻结肩需要与其他肩关节疼痛性疾病相鉴别，如肩关节脱位、肩袖撕裂，肱二头肌长头肌腱炎、肩峰下滑囊炎、钙化性肌腱炎、肩关节感染、肩锁关节炎、肩部肿瘤，类风湿性关节炎等。1、肩关节脱位往往有外伤史患者在急性期因疼痛而拒动，查体可发现肩峰下空虚形成方肩畸形，肩关节前脱位体侧外旋受限可不明显，但“杜加”征阳性。部分肩关节后脱位患者极易漏诊，查体可发现肩峰前外角及喙突异常明显，而肩关节后方饱满，同时常表现出明显的体侧外旋受限，伴有外展受限。肩关节脱位患者可通过常规X线摄片或CT扫描明确诊断。2、肩袖钙化性肌腱炎往往表现为急性起病，由于可以引起极其剧烈的疼痛而导致患者拒动，容易产生

10、盂肱关节主、被动活动受限的假象，需要仔细鉴别。钙化性肌腱炎尤其是钙化灶破裂后，患者往往拒绝任何方向的盂肱关节活动，而冻结肩患者往往仍保留较小的盂肱关节无痛活动范围，可通过常规X线片或CT扫描发现钙化灶。3、冻结肩同时合并肩袖损伤体格检查可采取对比双侧上肢位于体侧位时肩袖肌力，例如肩胛下肌可采取压腹试验，冈上肌可采取体侧外展肌力测试，而冈下及小圆肌可采取体侧外旋肌力测试，通常双侧肌力无明显差异。若对体格检查结果有疑问，则需要进一步采取肩关节核磁共振或超声检查明确诊断。4、肩峰下滑囊炎本病导致的疼痛往往在抬臂过程中产生，盂肱关节体侧外旋一般无明显受限。5、盂肱关节或肩峰三角肌下滑囊感染导致的脓肿会产生疼痛及盂肱关节活动受限，患者多有疼痛部位穿刺或手术外伤史，往往表现出较为明显的肩关节红肿热痛，肩关节或肩峰三角肌下滑囊可触及肿胀，核磁共振、超声及血常规、积液穿刺培养可明确诊断。6、肩锁关节或胸锁关节炎会导致肩关节活动过程中疼痛及活动受限，其疼痛大多局限在受影响的关节周围，且活动受限较小，盂肱关节体侧外旋一般无明显受限。此外还需与一些特殊疾病鉴别，包括可以引起肩周牵涉痛的疾病，如冠心病、肺尖癌、胆囊炎、胆石症等，或引起肩部神经根性疼痛的疾病，如颈椎病、颈椎占位病变等。