患者陪护及探视者体温监测表.docx

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XXX人民医院（患者陪人及探视体温及其他情况）监测表日期时间陪人姓名体温有无接触疫情人员或去过疫区（含疫情社区、楼盘等）有无咳嗽、呕吐、腹泻、头痛、精神差、胸闷、呼吸不畅、眼睛红等来回我院交通工具1.步行2.私家车3.的士4.滴滴5.公交（请写哪路）现详细住址电话号码健康码监测人签名患者床号、姓名来1口2口3口4口5口路回1口2口3口4口5口路来1口2口3口4口5口路回1口2口3口4口5口路来1口2口3口4口5口路回1口2口3口4口5口路来1口2口3口4口5口路回1口2口3口4口5口路来1口2口3口4口5口路回1口2口3口4口5口路来1口2口3口4口5口路回1口2口3口4口5口路来1口2口3口4口5口路回1口2口3口4口5口路来1口2口3口4口5口路回1口2口3口4口5口路来1口2口3口4口5口路回1口2口3口4口5口路备注：询问流行病学史要注意家中有无亲戚朋友来吃饭、有无邻居走访、送物品、有无人员外出上班等情况，每天记录。陪人体温异常时，应填写陪人异常上报表，及时上报医务科及院感科。