患者及家属体温监测排查登记表.docx

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1、XXX人民医院血透室患者体温及其他情况监测表期间日时姓名体温有无接触疫情人员或去过疫区（含疫情社区、楼盘等）有无咳嗽、呕吐、腹泻、头痛、精神差、胸闷、呼吸不畅、眼睛红等来回我院交通工具L步行2.私家车3,的士4.滴滴5.公交（请写哪路）现详细住址电话号码监测人签名来1口2口3口4口5口路回1口2口3口4口5口路来1口2口3口4口5口路回1口2口3口4口5口路来1口2口3口4口5口路回12345路来1口2口3口4口5口路回1口2口3口4口5口路来1口2口3口4口5口路回1口2口3口4口5口路来1口2口3口4口5口路回12345路来1口2口3口4口5口路回1口2口3口4口5口路来1口2口3口4口5

2、口路回1口2口3口4口5口路来1口2口3口4口5口路回12345路来1口2口3口4口5口路回1口2口3口4口5口路备注：询问流行病学史要注意家中有无亲戚朋友来吃饭、有无邻居走访.、送物品、有无人员外出上班等情况。XXX医院患者陪护体温及其他情况监测表期间日时姓名体温有无接触疫情人员或去过疫区（含疫情社区、楼盘等）有无咳嗽、呕吐、腹泻、头痛、精神差、胸闷、呼吸不畅、眼睛红等来回我院交通工具L步行2.私家车3,的士4.滴滴5.公交（请写哪路）现详细住址电话号码监测人签名来12345口路回12345口路来1口2口345口路回1口2345口路来12345口路回12345口路来12345口路回12345口路来12345口路回12345路来12345口路回12345口路来12345口路回12345路来12345口路回12345口路来1口2口345口路回1口2345口路来12345口路回12345路备注：询问流行病学史要注意家中有无亲戚朋友来吃饭、有无邻居走访.、送物品、有无人员外出上班等情况。