手术不良事件报告制度.docx

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1、普洱市人民医院手术不良事件报告及整改措施手术不良事件报告制度对于发现不良因素、防范医疗事故、促进医学发展和保护患者利益是非常有利的，也是医疗事故处理条例及其配套政策对各级医疗机构及卫生行政部门的要求。因此，手术不良事件无责上报制度的建立和完善是医疗质量持续改进工作的基础和今后的必然趋势。一、我院手术不良事件上报制度1、发生手术不良事件后，经治医务人员积极处置同时，立即向科主任或护士长报告，科主任立即进行干预、调查，具名或匿名及时上报医院职能部门。2、一般不良事件要求2448小时内报告，重大事件、情况紧急者应在处理的同时口头上报上级部门。休息日、节假日上报总值班或医务科。3、报告人可采用多种形式

2、，如填写手术不良事件报告表或发送电子邮件、或电话形式报告相关职能部门，报告不良事件发生的具体时间、地点、过程、采取的措施等内容。4、职能部门在接到手术不良事件报告后，应立即组织人员调查事件发生的原因、制定对策，及时消除不良事件造成的影响，做出准确的科学结论，尽量较小对患者的损害，将医疗纠纷消灭在萌芽状态。并将核实结果上报分管院领导。5、医院各科室、部门和个人有自愿参与（或退出）的权利，提供信息报告是报告人（部门）的自愿行为，保证信息的可靠性。医院鼓励当事人具名或匿名主动上报手术不良事件。6、报告内容不作为对报告人或他人违章处罚的依据，也不作为对所涉及人员和部门处罚的依据，不涉及人员的晋升、评比

3、、奖罚。7、对报告人以及报告中涉及的其他人和部门的信息完全保密。8、手术不良事件发生后，如不及时（当即）汇报，或有意隐瞒，事后发现，要根据情节轻重予以严肃处理。二、手术不良事件上报制度的分析及整改措施（一）分析根据手术不良事件上报制度实施以来，在实施的各个环节中发现的存在的问题主要有：1、各手术科室对上报的手术不良事件管理不到位，漏记或记录、分析、讨论不及时；2、个别科室或医生发生手术不良事件后上报不及时或隐瞒不报，特别是在节假日期间；3、对发生相对较为多见的手术不良事件缺乏行之有效的应急预案；（二）整改措施1、科主任、护士长或指派专人登记发生手术不良事件的经过、原因及后果，务必做到及时、准确

4、，并及时组织讨论总结经验，提出整改措施。2、科室或报告人对上报的手术不良事件的发生原因、治疗经过及补救措施等事项务必实事求是，禁止谎报。3、手术安全信息在院内医疗相关部门公开和公示。通过申请向自愿参加的科室开放，分享医疗安全信息及其分析结果，用于医院和科室的质量持续改进。公开的内容仅限于事例的本身信息，不需经认定和鉴定，不涉及报告人和被报告人的个人信息。4、对上报手术不良事件的报告人以及报告中涉及的其他人和部门的信息，医务处派专人管理。5、医院职能部门处理不良事件过程中，应有专人保管有关病案和资料，任何人不得涂改、伪造、隐藏、销毁、丢失，违者按情节轻重予以严肃处理。6、每季度对医务科收集到的手术不良事件报告进行分析并报分管院长，对阻止重大手术安全事故发生的优秀报告者予以适当的现金奖励。7、定期对各手术科室检查手术不良事件登记、讨论分析、及时整改和持续改进情况，对工作到位的科室提出表扬。8、重视对医务人员的培训，鼓励医务人员自觉主动地上报医疗不良事件。9、建立必要的处置手术不良事件的应急预案，积极妥善处置医疗不良事件，把损害减轻到最低程度。本制度自下发之日起实施。医务部二O一二年九月十三日附件.手术丕良事件报告程序各科室或个人记名或匿名报告不良事件职能部门（医务部）（决定实施意