2021年度国家防治卒中中心现场指导评估指标（管理部分270分）.docx

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1、2021年度国家防治卒中中心现场指导评估指标（管理部分270分）评估项目评审内容评审方法评分标准分值得分一级指标二级指标三级指标1.基本条件1.1科室设置要求独立设置急诊科、神经内科、神经外科、康复科等科室。查看医院科室设置文件，门诊筛查、干预、随访流程和相关档案全部独立设置5分，缺一个独立科室扣2分。5在神经内科、神经外科、心血管内科、内分泌科门诊开展卒中筛查，能够规范开展卒中高危人群筛查、干预及随访。门诊开展卒中筛查4分，规范开展干预和随访工作4分。8设置神经重症监护病房。如NICU在中心监护病房中则需分区或分组管理，以保证医疗质量。独立设置NICU得2分，如NICU在中心监护病房中但分区

2、或分组管理得1分，未分区或分组得。分。21.2设施设备及人员资质要求1.2.1仪器、设备配备要求配备有CT、MRI、彩色多普勒超声仪（具有脑颈血管超声成像）、经颅多普勒超声、DSA等与所开展技术服务项目相适应的仪器、设备。现场查看2分/项，满分10分。101.2.2人员资质要求卒中相关专业技术人员应具备相应的技术资质和专业背景，并经过脑防委或高级卒中中心培训基地的培训。查看相关学科人员的执业证书（如执业范围）和相关资质证书（如大型设备上岗证）或进修证书、培训证书神经内、外科、康复、CT、超声等科室符合要求各得1分,满分5分。5现场查看指引标志醒目、能快速引导得5分，无标志或标识不清楚不得分O5

3、指引标志醒目、能快速引导得5分，无标志或标识不清楚不得分O5标识位置完全符合得5分，部分符合得3分，无标志或标识不清楚不得分。5卒中专职医护人员佩带标识得2.5分，卒中患者佩带标识得2.5分，未使用国家脑防委统一标识不得分。5查看近一年院办公会记录、奖励文件、财务记录等办公会记录中有卒中相关事项的讨论记录5分，有激励政策或措施5分。1O查看相关文件和管理记录主任为院长2分，办公室设置在医务部有专人负责工作联络安排1分，各部门和人员职责明确1分O未成立委员会不得分。41.2.3卒中中心及相关科室标识要求在医院周边地区的主要交通要道、医院门诊、急诊的入口处设置醒目的指引标志，引导患者快速到达急诊科

4、/卒中中心。在门诊大厅、医院内流动人群集中的地方设置醒目的指引标志，引导患者快速到达急诊科/卒中中心。急诊科分诊、挂号、诊室、收费、影像、抽血、检验、药房等均应设置卒中患者优先标识。使用国家脑防委统一要求的标识（胸牌、臂章标识），要求标识明显。2.1组织领导2.1.1领导重视领导重视，优先解决卒中中心相关学科建设中的人、财、物问题O有激励卒中相关技术（新技术、开展不佳的技术）开展的政策或措施。2.1.2成立卒中中心管理委员会成立卒中中心管理委员会。院长为主任，相关职能部门、临床、医技和信息部门科室负责人为成员。下设办公室在医务部，医务部负责人为办公室主任。医务部、信息科、宣传科等相关部门、人员

5、职责明确。2.组织管理2.1.3成立卒中中心救治团队中心成立以神经内科、神经外科、急诊科骨干医师为主体、卒中诊疗相关专业骨干医师为依托的救治小组。人员分工明确、职责明确。成立卒中中心救治团队、流程规范且符合医院实际、人员符合要求、分工和职责明确分别1分，全部具备得2分,未成立救治小组不得分。22.2制度与落实2.2.1制度制定卒中中心管理工作会议制度，多学科的联合查房制度、多学科的联合会诊制度、疑难危重病例联合讨论制度，建立卒中中心工作例会制度、卒中相关质控制度。查看近一年相关制度文件有制度得4分。42.2.2落实情况每半年至少召开1次卒中中心管理工作会议，解决卒中中心建设工作中的主要问题。查

6、看近一年相关文件、会议记录、签到表和照片等由卒中中心主任召集并参加，各相关科室负责人参会，指派专人记录会议内容、下一步工作部署、会议签到、会议照片，缺少任一项或未召开不得分。1O定期举行多学科联合查房或会诊，讨论典型、疑难病例，要求卒中各相关科室必须参加，会议记录要体现各科室意见。查看病历及相关会议资料近1年每月召开1次，1分/次，满分12分。12定期举行卒中中心工作例会、临床质控会，分析、梳理、发现并讨论解决存在的问题，更新流程、规范。近1年每月召开1次，1分/次，满分12分。122.3院内发生急案和处理流程隹卒中的应急预制定有具体的应急预案和处置流程。查看文件和院内学科间转诊流程和数据符合

7、要求得3分，无应急预案和流程不得分。3能提供落实时钟统一管理制度的客观记录，如时钟校对记录等符合要求得3分，有制度、方案无记录2分，无制度无方案不得分。3查看建立协作关系的协议和组织开展卒中防治工作的情况与至少3家基层医疗机构建立协作关系得3分。3检查近一年转诊记录及相关病历接收转诊患者3分，下转患者2分，未接收或未下转得O分。5与区域内高级卒中中心建立协作关系2分，上转病人得4分，接收病人得4分，未上转或未接收得O分。10每家基层医疗机构至少4次/年，每家医疗机构达到次数得1分，满分10分。10查看近一年工作记录开展中风识别培训得2分，开展联合救治2分，120参加联合质控会议，每次0.5分。

8、5查看近一年相关制度文件、培训课件材有培训制度0.5分，开展1次培训工作且材料充分0.5分，完全符合52.4统一时间记录方案建立统一时间记录方案，以确保各关键诊疗环节的时间节点记录的准确性。3.区域卒中防治工作开展情况3.1卒中分级诊疗落实情况与区域内社区卫生服务中心、乡镇卫生院等基层医疗机构建立协作关系，建立卒中救治网络医联（共）体，共同开展脑卒中防治等工作。接收乡镇卫生院、社区卫生服务中心转诊的脑血管病患者。与区域内高级卒中中心建立协作关系，上转复杂、疑难、危重的脑血管病患者到高级卒中中心，接收高级卒中中心脑血管病病情稳定期患者。定期对乡镇、社区医疗机构急性脑卒中进行指导质控。3.2与急救

9、中心紧密协作医院应围绕急性卒中救治与本地区120加强协作。包括针对120院前急救人员进行中风识别培训、开展急性卒中患者联合救治和参加联合质控会议等。4.培训及会议举办、4.1培训4.1.1院内培训医院有针对全体医务人员、卒中中心质控人员、救治小组以及相关学承办、参与情况科人员的培训制度。以专题培训、业务指导、晨会讲课等方式开展脑卒中防治知识及专业技术培训。料、培训记录，签到表等要求得满分。4.1.2区域内基层医疗机构（包括120）人员培训以学术讲座、业务指导和远程教学等多种方式开展脑卒中识别、急救、转运、预防相关知识培训O查看近一年培训通知，培训课件、材料和签到表等开展1次且证明材料充分2分。

10、204.1.3派人外出培训进修外派本院卒中相关学科人员到高级卒中中心或脑防委授予的培训基地等上级医院学习卒中防治适宜技术或参加规范化技能培训。查看近一年进修结业证书或培训合格证等相关证明材料学习时间N3个月，3分/人次；V3个月，1分/人次，总分10分。104.2会议举办、承办及参与4.2.1主办/承办卒中相关会议主办/承办区域内卒中相关的继续教育项目，举办卒中相关学术交流活动。查看近一年继续医学教育项目立项文件，会议通知及相关证明材料主办卒中相关继教项目5分/次，承办卒中相关继教项目2.5/次。104.2.2参加会议每年按要求派人参加中国脑卒中大会、卒中中心建设工作会议等脑防委组织的相关会议

11、；参加脑防委专家巡讲团巡讲以及其他卒中相关会议及培训等。查看近一年会议通知、学分证书等参会相关凭证院级领导参会2分/次，医务科负责人/临床科室负责人参会1分/次，卒中中心相关其他人员参会0.5分/次。205.1制度及人员、设施设备要求5.1.1随访制度和陵访基本要求医院有针对卒中高危人群及患者随访管理的相关制度和流程，开展面对面陵访和电话随访等多种方式相结合的随访工作，填写随访记录，随访频次根据病种和病情需要确定。查看相关制度文件有制度流程1分，流程合理1分，多种随访方式相结合1分，随访记录完整1分，随访频次按照病种和病情安排1分。55.随访管理5.1.2人员和设施设备要求要求神经内科、神经外

12、科各病区有专人负责卒中高危人群及患者随访工作，有固定的场所和基本的设施设备支持工作开展。现场查看神经内外科分别有专人负责随访管理工作分别得4分，有固定场所和基本设备设施2分。105.2健康管理与随访（卒中中心直报患者）5.2.1健康管理对卒中患者进行健康管理。入院时：指导协助患者对危险因素、饮食、营养、心理等方面的综合评估；患者及其家属脑卒中防治相关知识宣教；出院后：持续对其进行预防保健、用药咨询、康复指导等综合服务，跟踪进行随访干预工作；为出院患者回医院进行复诊提供全流程的咨询。现场查看近一年健康管理档案，或能体现开展健康管理工作的文件对全部卒中患者开展健康管理得5分，未全部开展不得分。55

13、.2.2随访管理对出院患者进行定期随访，建立并定期维护患者健康管理和随访档案。鼓励使用脑防委脑血管病大数据平台随访。现场查看近一年随访管理档案及国家卒中中心建设管理平台对卒中患者开展随访管理得5分，使用脑防委脑血管病大数据平台随访2分，未开展不得分。76.1院内开展情况6.1.1有计划地开展宣教医院和卒中相关学科（神内、神外、康复、心内、内分泌等）有计划地开展卒中宣教工作。查看近一年宣教计划及宣教工作开展情况有卒中宣教计划0.5分，按计划开展卒中宣教0.5分/次。56.1.2宣教内容/方式/场地要求卒中相关科室（病区）（包括心血管、内分泌科）设立健康教育板报、宣传栏、知识角、摆放知识手册等，要

14、求场所固定，配备相应的设备设施等支持工作开展现场查看宣教内容、宣教方式符合要求得5分。56.宣教O6.2院外开展情况6.2.1参与脑防委组织的卒中相关宣传教育活动积极组织相关临床科室按要求开展世界卒中日宣传周等活动。查看近一年开展活动的相关资料科室组织开展1次得1.5分，医务部门组织开展1次得2.5分，满分5分。56.2.2面向群众开展宣教、义诊活动等通过报纸、杂志、电视、微信等开展健康教育，开展卒中健康教育大课堂、义诊筛查等活动，免费发放脑卒中宣教材料等开展健康教育，提升群众对卒中防治的认识和健康素养。开展健康大讲堂、中风识别宣教和走进社区开展义诊筛查1次1分O57.信息化建设7.1急诊电子病历急性卒中患者有急诊电子病历供查询。现场查看有急诊电子病历5分，没有不得分O57.2院内信息共享医技科室与临床科室之间信息共享；卒中相关临床学科之间病人信息共享。医技与临床能共享5分，卒中相关学科间共享5分。10总分270