河南省工伤保险辅助器具配置（更换）费用结算表.docx

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附件12-9河南省工伤保险辅助器具配置（更换）费用结算表单位名称：申报时间：年月姓名性别年龄社会保障号工伤发生时间鉴定级别联系人联系电话伤残部位配置辅助器具确认通知书编号序号产品名称产品编号主要部件和材料要求最高限价申请支付金额最低使用年限123456配置工时或更换间配置技师签名质量检验人签名交通费食宿费其它小计议置构请见协配机申意申请支付金额为（大写）万仟佰拾元角分，：（印章）经办人：审核人：年月日保办构核见社经机审意审核支付金额为（大写万仟佰拾元角分，：（印章）经办人：审批人：年月日备注

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