海丰梅陇“10·20”一般触电事故调查报告.docx

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1、海丰梅陇1020一般触电事故调查报告2023年10月20日，海丰县梅陇镇深坑岭工业区新创建首饰有限公司内一租户发生一名工人在作业期间触电，经抢救无效死亡的事故。事故发生后，县政府根据中华人民共和国安全生产法生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第493号）的相关规定，成立了由县委常委、副县长陈小劲任组长，县应急管理局、梅陇镇人民政府、县供电局、县公安局、县总工会抽调人员组成的“海丰县梅陇镇1020一般触电事故调查组（下称事故调查组），开展事故调查。事故调查组按照事故调查处理“四不放过和科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，通过现场勘查、调查取证和综合分析,杳明了事故发生的经过、原因和

2、人员伤亡等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位（人员）的处理建议，分析了事故暴露出来的主要问题，提出了事故整改和防范措施建议。经调杳认定，海丰梅陇1020触电事故是一起因承租人覃*礼未履行安全生产管理职责、安全防护措施不到位而造成的一般生产安全责任事故。一、事故基本情况（一）车间租赁情况2023年7月2日，承租人覃*礼与出租人海丰县新创建首饰有限公司就首饰车间租赁事宜达成口头协议，由出租人将其B栋601车间出租给覃*礼。租赁面积124平方米,租赁期限：无固定期限，租赁费用：按25元/平方米，按月缴费，自来水费：6元/立方米，井水费：3元/立方米，电费及管理维修费（包括废水处理费）：

3、1.1元/度，废气用电分摊：1500元/月，废气系统管理维护：500元/月，转移固废（石膏粉）100元/炉，车间经营盈亏自负。出租人负责通水通电至B栋601车间门口，车间内用水用电、一切设备设施及安全工作均由承租人自已负责，车间外的安全工作由出租人负责，车间产生的废水、废气由出租人进行无害化处理。承租人必须接受出租人的检查。（二）承租人基本情况覃*礼，男，广西贵港人，是海丰县新创建首饰有限公司B栋601车间的承租人、主要负责人。（三）出租人概况海丰县新创建首饰有限公司（以下简称新创建公司）于2017年5月22日在海丰县市场监督管理局登记注册，统一社会信用代码：91441521MA4WKN89X

4、9,企业类型：有限责任公司（自然人投资或控股），成立日期：2017-05-22,法定代表人：余炳宜；注册地址：海丰县梅陇镇深坑岭工业区内,注册资本：200万元，经营范围：珠宝首饰制造、加工、销售；国内贸易；物业租赁；物业管理。新创建公司主要业务为车间（厂房）出租，车间（厂房）用途为首饰加工。目前经营状况正常。（四）事故发生经过经调取现场监控视频和对相关人员的调查询问，确定事故发生经过如下：2023年10月20日晚上，杨*才和覃*礼、杨*财三人在海丰县新创建首饰有限公司B栋601车间从事首饰加工倒模工序的相关工作。覃*礼和杨*财两人在车间的加温区域，把放在地面上的铜饰半成品放进端炉烘烤，以便第二

5、天使用；杨*才穿着拖鞋独自一人在冲水区域工作。20时许,杨*才徒手从地上拿起增压水枪金属手柄，被增压水枪粘住无法挣脱，随即失去平衡，连同增压水枪倒在车间水泥地上。覃*礼、杨*财听到砰的一声后,迅速从加温区域走进冲水区域，看到杨*才脸朝下躺在地上，覃*礼想将杨*才扶起来，双手在碰到杨*才时有触电的感觉，随后立刻跨到右侧墙边关掉增压水机的电源,又小跑到车间门口关掉车间总电源。接着覃*礼、杨*财把杨*才身体翻过来，对其实施按压人中、心肺复苏等急救措施，并拨打120急救电话，由于杨*才经急救未能醒过来,杨*财即把杨*才背到楼下等候120救护车。不久，120救护车到达后，将杨*才送往梅陇镇人民医院抢救。

6、当晚22时10分，杨*才经医生全力抢救无效死亡。21日19时7分，杨*财拨打110报警电话，称其哥哥杨*才在车间工作时意外触电身亡。（五）事故现场情况发生事故现场面积约124平方米，内设首饰加工设备设施，进入车间左侧为加温区域（见图一）,设置爆炉等，右侧为冲水区域（见图二）。冲水区域内地上从入门往内依次设置（放）有：搅拌机、电源插座、小型工业风扇、退通机、金属网管增压水枪（见图三）、模底，内侧靠右处设置增压水机（见图四）、蓄水桶,两侧墙上设置有空气开关，内墙设置有大功率排风扇1台。金属网管增压水枪连接增压水机。图一：加温区域现场图二：冲水区域现场图三：启动状态时的增压水枪图四：增压水机（六）事

7、故发生单位及相关单位安全管理情况1.事故发生单位车间承租人、主要负责人覃*礼，未落实安全生产主体责任，未开展风险识别和隐患排查治理工作，未配备劳动防护用品并督促其佩戴使用，安全生产防护措施不到位，未制定相应的安全生产管理工作机制。2.出租人海丰县新创建首饰有限公司该公司制定了安全生产规章制度和操作规程、编制了应急救援预案，建立了本单位安全生产责任制，与公司内的员工和所有承租人均签订了安全生产责任书，约定了各自的安全生产管理职责；定期开展本单位的安全生产教育和培训I,并且每月对车间进行安全生产检杳。（七）人员伤亡和直接经济损失情况1.事故造成1人死亡杨*才，男，广西桂平人，承租人车间工人，在事故

8、中触电，经送院抢救无效后死亡。2.直接经济损失此起事故善后工作正在处理中，目前暂无法估算直接经济损失。二、事故应急处置及评估情况（一）事故信息接报及响应情况2023年10月21日19时，杨*财拨打110报警电话称，其哥哥在海丰县新创建首饰有限公司B栋601车间触电死亡。110指挥中心接报后，即指派属地梅陇派出所前往事故现场开展调查，并对涉事相关人员展开调查询问。梅陇镇派出所经调查后，又将相关情况向县公安局110指挥中心、属地梅陇镇人民政府作了报告，并由县公安局110指挥中心通报县应急管理局。县应急管理局接报后，立即派员前往事故现场调查,同时将事故信息上报至海丰县人民政府、汕尾市应急管理局。（二

9、）事故现场应急处置和医疗救治情况事故发生后，现场人员覃*礼、杨*财采取应急救援措施,及时拨打120急救电话。120急救中心接报后，迅速派员赶往现场，将杨*才送往海丰县梅陇镇人民医院进行抢救。2023年10月20日晚10时10分，杨*才经抢救无效死亡。（三）事故应急处置评估事故发生后，现场人员反应迅速，及时采取相应应急处置措施。120救护车到场及时，立即将杨*才送院抢救。相关部门接报后，均派员赶赴事故现场，开展事故调查工作。事故信息报送渠道畅通，信息流转及时，应急响应迅速，现场处置措施得当，善后工作开展有序，在事故应急处置中无衍生事故，未发现救援指挥工作人员存在失职、渎职现象。经评估，此次事故应

10、急处置得当，应急措施到位，应急响应及时高效。三、事故原因分析（一）直接原因经事故调查组调取现场视频监控，组织县供电部门技术到场勘察分析复盘，认定事故直接原因是：1 .设置在车间冲水区域的增压水机（水泵），在潮湿环境下，增压水机启动运转后存在电压。增压水枪金属手柄通过金属网管连接增压水机，导致金属手柄也存在电压。人体在未做好防触电保护的状态下接触到有电压的金属手柄，导致人体触电。2 .从业人员杨*才f安全意识淡薄，未开展本岗位的安全检查，对设备存在的安全隐患未及时发现并采取相应措施，未正确佩戴和使用个人防护用品（脚穿拖鞋），直接用手接触带有电压的金属手柄，造成触电。（二）间接原因承租人覃*礼，未

11、落实主要负责人安全生产主体责任，未履行安全生产工作职责，未督促从业人员佩戴劳动防护用品；未开展风险识别和隐患排杳治理工作,对增压水机存在的漏电风险未及时发现并采取措施予以排除；未对从业人员进行安全生产教育和培训I。（）其他可能因素排除根据现场视频监控、调杳询问和综合分析，以及相关部门出具的证明材料,事故原因排除他杀。四、事故发生单位（人员）存在的主要问题承租人、主要负责人覃*礼，未落实安全生产主体责任。未建立健全并落实本车间全员安全生产责任制；未组织制定并实施本车间安全生产规章制度和操作规程；未组织制定并实施本车间安全生产教育和培训计划；未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工

12、作机制，督促、检查本车间的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；未监督、教育从业人员按照使用规则佩戴劳动防护用品。五、对事故发生相关人员的处理建议（一）从业人员杨*才，安全意识淡薄，对作业环境存在的风险因素认识不足，作业期间未佩戴劳动防护用品,因增压水机存在漏电,电流传导至增压水枪金属手柄，导致发生触电事故，对事故的发生负有责任。因在事故中死亡，建议不予追究其事故责任。（二）承租人覃好匕，作为车间主要负责人，未履行中华人民共和国安全生产法规定的安全生产管理职责，对事故的发生负有责任。建议由海丰县应急管理局依据中华人民共和国安全生产法第九十五条第一项的规定，对覃*礼实施行政处罚。六、事故整改和

13、防范措施为汲取海丰梅陇1020一般触电事故教训，防止类似事故发生，特提出如下事故防范措施建议：（一）承租人覃*礼要根据中华人民共和国安全生产法等相关法律法规规定，履行安全生产管理职责，开展对承租车间内风险识别和隐患排查治理工作，特别要加强用电设施设备、消防安全工作的隐患排查治理工作，防范类似事故的再次发生。（二）海丰县新创建首饰有限公司要强化对承租人安全生产工作的统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题的，应当及时督促整改，防范类似事故的再次发生。（三）梅陇镇人民政府要按照属地管理原则，加强对本行政区域内生产经营单位特别是规模以下企业用电设备设施安全的监督检查。要针对此起事故暴露出来的问题，强化对辖区内生产经营单位用电设备设施安全宣传教育工作，提升从业人员的安全风险意识，切实抓好安全生产工作，有效防范和坚决遏制生产安全事故发生。