某医院二甲复审实施方案.docx

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1、医院关于二甲复审实施方案各科室：医院等级是医院功能、任务、规模和管理水平、质量水平、技术水平的综合标志，是医院综合实力的体现。根据医院评审暂行办法规定，医院评审周期为4年。现根据四川省卫生健康委员会关于印发V四川省二级综合医院评审操作手册（2023版）的通知文件精神及相关会议要求,本着“以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵”的目标，按照国家二级综合医院评审标准（2023版）实施细则，结合医院实际情况，我院在2023年8月下旬启动复审工作，力争2023年12月通过评审，制定本实施方案。一、指导思想认真按照国家二级综合医院评审标准及四川省卫生健康委工作要求，切实做好各项工作，确保医院公益性、提升

2、医院服务水平、保障患者安全、推动医疗与护理质量安全管理与持续改进、力争医院管理进步、持续推进学科建设，构建和谐安全医院。通过二级医院等级评审复审工作，进一步完善医院科学管理长效机制，提高医院整体实力和医院服务质量，促进医院可持续发展。二、组织保障（一）成立二级甲等综合医院等级评审复审工作领导小组组长：副组长：成员：各科室主任、护士长及其他中层干部。领导小组工作职责：1 .复审工作实行组长负总责，分管领导具体抓，职能部门及各科室主任、护士长各负其责的工作责任制。2 .全面负责二甲复审工作的领导、组织及督查工作。3 .做好与政府、卫生行政主管部门及各相关单位的请示协调运作工作，获取支持和帮助。4

3、.研究制定实施方案，按工作要求整体把控各阶段工作推进情况。5 .催促指导、检查考核，汇总分析资料信息，作好指标测评和研究。6 .结合医院阶段性工作及具体情况，适时召开各种会议，研究分析重大事项，制定工作策略措施。7 .积极做好复审其他相关工作。（二）领导小组下设办公室主任：办公室设在评审办，办公室工作职责：1.负责整个二甲复审工作的总协调，按计划落实工作进度,做好各项复审准备工作的督导检查、落实。采集整理、汇总分析各类资料信息，完成复审达标所需的各种报表及其他相关资料；2 .负责与上级部门的沟通协调，以确保上级评审部门与医院间信息传递的准确性与连续性。3 .做好复审领导小组与医院各科室之间的上

4、传下达，根据医院复审工作总体部署下达各科室评审标准实施细则任务分解,持续协助监管符合标准的医疗体系。4 .组织医院复审工作会议，及时反馈工作准备情况，执行会议决定、检查、催促各科室准备工作的落实。5 .组织各级各类人员认真学习标准2023年版，督促各级各类人员根据标准及复审要求改进各科室工作。定期组织督导、检查、以及部门持续改进工作。6 .统筹协调各阶段工作，做好上下反馈，定期向领导小组汇报工作进度，必要时做特殊事宜安排。（三）专项工作组1 .医疗药学组组长：执行组长：副组长：成员：科室主任、及每科室至少一名职工（具体负责本科室评审工作）。2 .院感护理组组长：副组长：成员：科室护士长、及每科

5、室至少有一名职工（具体负责本科室评审工作）3.综合管理组组长：副组长：成员：科室主任、及每科室至少有一名职工（具体负责本科室评审工作）工作职责：1）组织学习评审标准和实施细则。2）组织制定迎接二甲医院复审工作任务分解方案、实施进度。3）指导各专业根据评审要求和评分标准开展自查和整改。4）加大催促指导、检查考核力度，做好资料采集整理、建册归档、联络协调工作。（四）全院各临床医技科室及护理单元在医院的统一部署下,由科主任和护士长具体负责，发挥科室质量控制小组的作用，责任到人，有计划、有步骤地完成本科室的评审达标计划、医院阶段性工作安排及相关资料准备工作。各职能部门、临床医技科室及护理单元在医院评审

6、复审准备工作期间遇到问题，请及时与实施小组和二甲复审办联系沟通，以便及时解决。三、目标任务（一）2023年12月底前顺利通过上级卫生行政部门对我院二级甲等综合医院评审复审工作。（二）本着“以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵”原则，通过评审达标，推动医药卫生体制改革，进一步完善医院全面规范管理、科学管理的长效机制，建立一支医德好、技术精、服务优的高素质职工队伍，使医院整体实力和技术水平上一个新的台阶，促进医院可持续发展，带给人民群众更好、更优的医疗服务，为仪陇创建健康城市建设贡献一份力量。四、工作步骤（一）启动实施阶段（2023年8月底10月上旬）1 .组织召开二甲复审启动大会，下发二级医院

7、等级评审复审工作的实施方案，强调二甲复审的重要性、紧迫性，要求做到思想统一、认识统一、行动统一，团结一心，把各项工作做细、做实、做严。2 .制度文件及支撑材料准备，各职能部门、各科室按标准2023年版和实施方案要求，进一步规范、完善各类资料（时间涵盖2022年至2023年）、查漏补缺。准备资料还包括医院近2年来接受卫生计生行政部门及其他有关部门检查、指导结果及整改情况；各年度出院患者病案首页信息及其他反映医疗质量安全、医院效率及诊疗水平等的数据信息；环绕以患者为中心开展各项工作的情况；与医药卫生体制改革相关工作开展情况等。要求复审实施小组、科室工作领导小组倒排工期，务必按时按质完成条款任务。3

8、 .领导小组、二甲复审办及各职能部门结合阶段性工作及具体情况，及时召开各种会议，研究分析、制定工作落实方法,总结分析工作开展情况。各科主任和护士长必须掌握本科室评审标准及专业评审内容和评审方式。各科室要紧密联系工作实际，组织全科人员对照评审标准，逐条认真分析。4 .培训学习：二甲复审办组织进行二甲标准、应知应会等相关培训。各科室根据工作制度、工作职责、工作流程和工作标准，开展强化学习培训,对照预案和流程科室内自行组织培训演练。（二）自查自评整改阶段（2023年10月中旬“0月下旬）1.摹拟评审：第一阶段由分管院领导带队、我院各职能科室及其他业务骨干组成自查组，共分为3个巡查大组，以标准2023

9、年版和实施方案为依据，进行“地毯式”全覆盖的全院性评审达标内审，对医院复审工作进行全面自查自纠，形成自评报告，对发现的问题及时落实整改。第二阶段待第一阶段整改后邀请上级医院指导，由上级医院专家对我院进行评审，形成摹拟评审报告。2 .各科室按照自评报告、摹拟评审报告及近2年来接受卫生计生行政部门及其他有关部门检查、指导结果及整改情况，结合医院实际进行重新梳理和自查，逐条比对，做到每周有工作重点，每月有检查考核。找出差距，发现问题、落实整改，确保整改到位。二甲复审办将结合自查情况中重点难点的条款，将组织有针对性的标准解读和制度修订。3 .各临床医技科室一是要认真组织实施复审工作方案，对照标准202

10、3年版，把本科室、本专业要求的全部标准排项分析，逐条落实，责任到人。特别对差距较大的项目，要有相应的整改措施、改进方案。二是要认真执行落实各级各类人员岗位职责及医院工作制度，结合科室各种记录，重点抓好2023年法律法规、岗位职责、核心制度及操作规程的执行，切实按照18项核心制度，把科室基础质量、环节质量及终末质量的管理、医疗缺陷和安全管理等情况即将进行补充和完善，各类记录本要书写质量好、有一定内涵、记录及时规范，基本反映了科室管理的真实性、连续性和持续性。4 .各级质量管理组织要充分履行职责，认真开展质量管理活动，2023年的质量管理记录要反映出计划、实施、控制、评价、反馈、改进的全过程，特别

11、要反映出环节质量的控制过程、质量的持续改进过程。（三）评审迎检冲刺阶段（2023年U月上旬月中旬）1 .召开全院二甲复审迎检推进大会，进一步宣讲二级医院评审复审工作对我院发展的重要性，明确迎检阶段工作安排和工作要求。2 .各科室按照评审条款及自查结果完善支撑材料，催促本科室人员掌握应知应会内容。3 .全院巡查，查漏补缺，持续改进。针对巡查中发现的问题和不足，各科室制定计划落实整改，同时进一步完善复审所需相关材料。加大巡查监管力度，针对重点难点领域的工作组织专项检查或者辅导。（四）正式评审阶段（2023年11月下旬）1 .改善就医环境、完善服务设施，实现医院环境的美化、绿化、洁净与温馨，营造等级

12、医院评审的氛围。2 .全院职工以良好的精神面貌、优质的服务、精湛的技术、扎实的评审达标汇报材料，迎接卫健委领导和专家的考核评审。3 .做好宣传、接待安排工作，联络人员和接待人员责任到人。五、工作要求（一）健全组织，加强领导医院迎评工作实行院长挂帅、分管院长主抓、职能科室及临床科室各负其责、层层落实地工作责任制。医院成立二甲医院评审复审工作领导小组，全面负责迎评工作地领导、组织及协调工作。医院评审办公室在医院评审领导小组的领导下，负责迎接二甲医院评审策划、组织、指导、协调和监督等工作，制订全院评审实施方案、各阶段工作进度安排和工作要求，督促指导、检查考核全院迎评工作，收集整理、汇总分析各类信息资

13、料，做好上下反馈，完成迎评所需地各种报表及其他相关资料。医疗药学组、院感护理组、综合管理组三个工作实施小组,各小组要按照评审标准及职责范围地任务，抓好方案实施、自查整改、评审迎检工作地落实。各科室要根据医院评审实施方案、分解任务、各阶段工作安排和要求，及时布署和抓好落实,加大督促指导、检查考核的力度，做好资料的收集整理、建册归档工作。（二）落实责任，分工合作迎接二甲医院评审复审事关全院各科室，涉及每一位职工，要把评审标准及工作要求层层分解，落实到岗、到人。逐条落实到医院各分管领导、相关职能部门和临床科室，做到责任明确，分工负责，落实有力。同时，全院上下要同心同德，团结合作，齐抓共管，不留死角。

14、（三）奖惩分明，追究问责建立责任追究制度，为保证迎评工作地顺利实施，评审办要制定严格地奖惩考核办法，把评审各个阶段地工作作为一项重要内容进行考核。对措施不力、落实不到位造成评审得分低、考核不达标的科室或个人，严格追究责任。在迎评中科室、个人的表现将作为评先、评优、晋升、职称聘用等重要依据。（四）加大宣传，营造氛围党支部、工会及各科室围绕评审工作，创新形式，丰富载体,开展有实效、有促进、有意义地活动，营造人人皆知、人人参与、人人有责地全院备战、积极迎评地良好局面.（五）科学谋划，统筹兼顾以迎接二甲评审复审工作作为医院工作的抓手和主线，妥善处理好评审工作与医院日常工作地关系，把各项工作同安排、同落实、同督查，使之相互渗透、相互促进、统筹兼顾。