生育并发症申请表格.docx

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渝中区计划生育手术并发症医疗补助金申请表申请人姓名性别出生时间年月日婚姻状况单位或户籍地址身份证号码联系电话配偶姓名性别出生时间年月日单位或户籍地址身份证号码申请奖励扶助优待类别应提交材料（材料复印件与本申请表一并存档）奖励扶助优待标准对按人口和计划生育行政管理部门要求到指定医疗机构进行计划生育手术，出现并发症，依法鉴定确诊为四级以上计划生育手术并发症患者，每人每年1200-1800元医疗补助金直至亡故身份证、户口簿、结婚证（离婚判决书、离婚证及相关附件）、计划生育手术病历、鉴定机构证明、失业证（个体工商执照、退休证或领取养老保险证明）等1200-1800/年配偶社区居委会（单位）意见申请人所在地部门意见社区髅会（单位）意见街道办事处意见区人口计生委意见负责人签名：盖章年月日负责人签名：盖章年月日街道人口计生办负责人签名：街道办事处负责人签名：盖章年月曰负责人签名：盖章年月日注：本表一式两份，街道人口计生办、区人口计生委各留存一份。