三甲医院复审科室准备材料（院感部分）2-5-16.docx

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1、三甲医院复审科室准备材料（院感部分）一、组织架构：1、科室成立院感管理小组，有院感小组名单。其中：科主任、护士长为责任人，感控医师、感控护士为成员。2、小组各成员知晓各自工作职责。3、科室根据相关国家法律法规、标准要求制定并及时修订、完善符合科室实际工作需求的医院感染管理和控制制度，并对本科室工作人员进行培训，保证全员知晓。4、科室根据医院感染管理制度定期对医院感染管理工作的落实情况自查，对存在的问题有分析、整改。5、科室制定符合实际的医院感染暴发应急预案。6、科室每年有院感应急预案培训及演练，预案演练有脚本、演练总结、有分析，针对存在问题有整改措施。7、科室定期开展全员院感知识培训与考核，有

2、培训签到、培训资料、考试（笔试、提问、技能）、培训考核总结分析等。（至少每月）8、医院员工能熟练掌握相关知识。（提问）9、在日常工作中正确运用相关知识。（现场）10院感手册记录完整、详实、准确；（院感病例登记和讨论记录、自查记录及分析、培训记录等重点强调）11、及时上报医院感染不良事件，案例记录完整。二、院感监测：1、科室制定医院感染监测与报告管理制度（明确医院感染病例报告、总结分析改进相关职责、分工、要求）2、科室及时、准确报告院感病例，做好记录，每季度总结分析3、重点科室有环境卫生学与日常消毒效果监测报告，定期总结分析，保存监测不合格反馈单，发现检测不合格，及时整改分析。4、科室主任、院感

3、医生及科室工作人员知晓本科室院感发生情况。5、ICU、泌尿外科、骨科、神经内科等开展目标性监测科室，按要求开展监测，及时报告相关病例和评估情况，保存目标监测总结和反馈资料；科室工作人员知晓本科室三管及手术部位感染发生情况。7、开展手术的科室应知晓本科室手术部位感染情况和I类切口感染情况，发生I类切口感染，及时总结、分析、改进。8、科室存有2019年以来电子版或纸质版医院感染管理简讯，并熟悉本科室相关数据的位置。9、感控医师、护士及相关责任人熟练使用院感监测系统进行本科室的院感监测；定期对监测数据进行汇总分析三、风险评估：1、2020年开始，科室至少每年开展一次医院感染风险评估,有风险评估报告；

4、医院感染高风险科室，建议至少每半年一次。（耳鼻喉科、呼吸科、感染性疾病科、供应室、急诊科、重症监护室、口腔科、内镜室、手术室、血透室、肿瘤科等）2、根据风险评估结果，制定针对性的控制措施；有体现科室流程或措施改进、提升的举措。四、消毒、灭菌、隔离：1、科室有相关消毒、灭菌和隔离的工作制度；记录齐全。2、科室有医院感染预防与控制标准操作规程；3、科室的消毒、灭菌和隔离工作落实到位（看现场）4、科室有对相关工作制度和操作流程落实情况的自查、分析和整改五、职业防护：1、科室准备合格的防护用品；2、工作时医务人员可正确选择并穿脱防护用品（看现场）六、手卫生：1、科室有手卫生管理制度；2、科室有对手卫生

5、知识的培训，并掌握相关知识3、科室有规范的手卫生设备和设施，张贴手卫生宣教图。（看现场）4、医务人员工作时进行规范的手卫生。（看现场）5、科室每月通过院感监测系统进行手卫生自查、上报数据并进行汇总分析，持续整改。七、微生物送检率与多重耐药菌防控：1、医务人员知晓本院前五位的医院感染病原微生物名称及耐药率（院感简讯）2、医务人员知晓细菌耐药监测及预警机制、干预措施3、医务人员知晓本科室前五位的医院感染病原微生物名称及耐药率4、科室针对微生物送检率、多重耐药菌防控措施自查5、微生物送检率不达标分析及年度汇总分析八、医疗废物管理1、科室医疗废物交接登记2、科室及医疗废物暂存处的医疗废物分类收集、运送、暂存、登记、交接管理规范九、知晓并落实：1、本部门与院感有关的法律、法规、规范、标准、制度等;本科室感染率及特点。2、本人院感职责。3、院感基本知识：应知应会手册医院感染定义及诊断标准院感暴发及疑似暴发的概念、报告、处置预案手卫生知识职业防护与标准预防医疗废物管理微生物送检率、多重耐药菌管理新冠、传染病相关知识；环境清洁消毒