中学学生健康登记“一人一档”表.docx

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中学学生健康登记“一人一档”表填报时间：202*年月日姓名性别年龄照片身份证号籍贯学校班级监护人姓名联系号码居住地址（街道、社区、小区/学生宿舍楼号）是否曾经被诊断为新冠确诊病例、疑似病例、无症状感染者是口否口近14天是否与新冠确诊病例、疑似病例、无症状感染者有密切接触史是口否口近14天有无中高风险境外旅居史有口无口是否曾经被要求集中医学观察或居家观察是口否口隔离观察起止时间近14天有无发热、咳嗽等呼吸道症状有口无口近14天有无中、高风险地区旅居史有口无口近14天有无与中高风险或境外返回人员有密切接触史有口无口返回时间（外地返回者）拟返回所乘交通工具车牌号/车次/航班上下学交通方式步行口家长接送口校车口乘坐公交口社会接送学生车辆口风险等级高风险中风险低风险是否同意返校班主任（签字）年级部主任（签字）填表说明：1.本表填报的对象为学生；2.如有接触相关人员或不适症状，简要说明情况：3.在确定为相应风险等级后打J：4.学生风险等级及是否同意返校由班主任和年级部主任共同审核：5.低风险人群应通知其在规定时间返校入学，高、中风险人群应督促其在属地应急防控部门要求下落实相关防控措施，待符合相关规定后再确定返校时间。6.本表作为*中学疫情防控期间所有学生健康档案表。