脑血管狭窄标准、分类、选择治疗要点等诊治问题.docx

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1、脑血管狭窄标准、分类、选择治疗要点等诊治问题脑血管狭窄一般意义上的脑血管狭窄指的是颅内及颅外大动脉狭窄。颅内动脉包括颈内动脉C67段、大脑中动脉、大脑前动脉、大脑后动脉、椎动脉V4段、基底动脉；颅外动脉包括颈内动脉Cl5段、颈外动脉、椎动脉Vl3段、颈总动脉、锁骨下动脉起始段、主动脉弓。脑动脉狭窄即上述动脉出现1处或多处狭窄率50%99%的病变。颅外动脉狭窄率参考颈动脉颅外段NASCET法，而颅内动脉狭窄率则仿照WASID研究的方法。从狭窄程度来讲，049%为轻度狭窄，50%69%为中度狭窄，70%-99%为重度狭窄。脑血管狭窄分类根据狭窄血管对应供血区是否发生过缺血性卒中或短暂性脑缺血发作（

2、TlA）事件，定义为症状性或非症状性脑血管狭窄。一般认为，当6月内该狭窄血管供血区发生过缺血性卒中或TIA时，称为症状性脑动脉狭窄。此外，脑血管狭窄的病因是多样的，如动脉粥样硬化、血管炎、夹层、肿瘤等等。但是，动脉粥样硬化性颅内外大血管狭窄毫无疑问是比例最高，是缺血性卒中的首要病因。动脉粥样硬化性颅内外大血管狭窄的治疗动脉粥样硬化性颅内外大血管狭窄的治疗主要包括三个方面：动脉粥样硬化危险因素控制、抗栓药物的选择、手术治疗。1、动脉粥样硬化危险因素控制药物治疗是症状性颅内动脉粥样硬化的基石，相关危险因素的控制及生活方式的干预即药物治疗的核心部分。其包括血压管理、血脂管理、血糖管理等等。1）血压管

3、理合并脑血管狭窄的缺血性卒中患者实施降压治疗应警惕低灌注事件的风险，其降压时机和血压目标值应个体化确定。但明确的是，长期血压控制目标在可耐受的情况下是越低越好的，当然目前最低血压值并不明确，对于血压目标指南的推荐是比较一致的即140/9OnInIHg,且应注意逐步平稳降压，优先选择长效降压药物。2）血脂管理结合SPARCL研究等研究成果，推荐早期强化降脂治疗，首先推荐使用他汀类药物使低密度脂蛋白LDL-C水平降至L8mmolL或降幅50%,当然必要时也可考虑使用其他降脂药物如依折麦步、PCSK9抑制剂等。2、抗栓药物抗栓药物（主指抗血小板聚集药物）是脑血管狭窄药物治疗的核心内容。对于症状性脑动

4、脉狭窄，推荐急性期联用阿司匹林及氯毗格雷双抗90天，随后改为单抗治疗。阿司匹林联用替格瑞洛不宜超过21天，当联用替格瑞洛长期双抗时会明确显著增加出血风险，对于无症状性脑动脉狭窄的抗栓治疗，目前尚未形成共识，对于无症状性重度脑血管狭窄，短期双抗似乎是更常用的选择。有相当多比例的脑血管狭窄患者接受了支架植入治疗，该类支架患者一般术后需双抗90天，再改为单抗。但是当患者植入的支架是药物涂层支架，术后需双抗6个月，再改为单抗。3、手术治疗脑血管狭窄的手术治疗包括血管内治疗及外科手术治疗，下文主要介绍血管内治疗的相关内容。血管内治疗标准大致可包括：重度狭窄、经过强化内科治疗无效、责任血管供血区存在低灌注

5、、侧支代偿不良等等。对于该类患者，严格的术前评估及决策就尤其重要。已形成共识包括：1）手术时机：症状性颅内动脉狭窄患者在缺血性卒中发生至少2周后再行血管内治疗可能是安全的（进展性卒中除外）。2）侧支循环差的患者更有可能从血管内治疗中获益（定义为ASTIN/SIR评分3）O3）责任血管区域存在血流动力学障碍的患者更能从血管内治疗获益。可参考以下标准判断是否存在低灌注：CTP提示前循环病变较对侧灌注下降230%或后循环病变较前循环灌注下降N30%；基于DSA评估ASTlN/SIR评分3分；基于影像学提示分水岭性梗死灶等。4）血管内治疗术应尽量由经验丰富、条件成熟的中心及术者实施。对于症状性颅外动脉狭窄，支架植入术目前已被广泛认可为重要的治疗选择。对于无症状性颅外动脉狭窄，是否应实施血管内治疗目前存在争议。4、无症状颈动脉重度狭窄对于无症状颈动脉重度狭窄（N70%）,预期寿命若5年，颈动脉内膜剥脱术或支架治疗可作为药物治疗的辅助手段，但应在有条件的医院（围手术期卒中和死亡发生率3%）进行。危险因素包括高血压、血脂异常、械尿病、心房颤动、吸烟史、趣重或肥胖、缺乏运动和卒中家族史；如进行CTA检查，狭窄程度可参照DSA检查狭窄径度的标准，无症状颈动脉狭窄管理流程