花都区“58”火灾事故的调查报告.docx

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1、花都区“58”火灾事故的调查报告2022年5月8日13时许，狮岭镇合成村新一社胡舅塘东路13号农房第3层305房发生火灾事故（以下简称“5.8”事故）。造成1人高温深2度灼伤,房内装饰、家具及生活用品等全部烧毁。事故发生后，花都区成立了以等单位相关人员为成市公安局花都分局、区消防救援大队、区司法局、区民政局、区城市管理综合执法局、区应急管理局、区信访局、狮岭镇员的“5.8”事故调查工作组（以下简称“事故调查组”），开展事故调查工作。经过3批次专家连续多次勘查分析，结合事故调查组掌握的情况，基本查明了事故发生经过、原因等情况，认定了事故的性质，提出了工作的改进措施和建议。一、事故基本情况（一）涉

2、事农房情况狮岭镇合成村新一社胡舅塘东路13号为砖混结构独栋农房，于2012年12月建成。房主胡*良（身份证号440121*）,狮岭镇人,持有建设用地批准书（狮国土地批字98第103号）和花都市农房建设规划许可证（狮岭镇编号98131号），证上显示其用地建基面积96平方米。经测算，该房实际占地面积约120平方米，6层，总建筑面积约750方平方米，1楼为商铺，2楼为自用，3楼以上共设有32套出租单元（其中单间24套，一室一厅8套）。（二）受伤人员情况彭*初，59岁，男，湖南省衡阳县溪江乡友谊村红光组人，身份证号码：430421o事故发生后，彭*初因灼伤被送往花都区第二人民医院救治，后因伤势过重，6

3、月18日医治无效死亡。（三）事故现场情况事故楼层楼道墙壁和天花受高温和烟热作用有明显熏黑痕迹，楼道内电线熔化脱落，烧毁程度以305房间为中心向楼道两端渐轻。房内物品基本全部烧毁燃失，西侧床铺过火后仅剩少部分木质碳化支撑框架掉落地上。东侧摆放有一木质茶几过火严重碳化，但仍保留原有形状，茶几上有被烧毁的风扇、手机、插座、保温杯等物品。房间北侧半面墙之隔为直通式阳台，改装成厨房及卫生间。厨房灶台上有一台单头炉，炉灶塑料开关受高温部分熔化，不能转动。窗户玻璃大部分破碎掉在炉头和窗台上，窗户外衣服有轻微烟熏过火痕迹。二、事故发生经过、救援及损失情况（一）事故发生经过2022年5月8日12时50分许，广州

4、市花都区合成村新一社胡舅塘13号305房租客彭*初外出回来，进入305房约7分钟后房内发生爆燃。发生爆燃时，隔壁306房租客李*在房内睡觉，被爆燃声吵醒，然后听到窗户对面工厂的工人议论说对面着大火冒浓烟了，之后又听到305房内在呼喊救命打不开门。李*迅速走到楼道将305房入户门推开后，询问彭*初发生了什么事，彭*初说煤气瓶爆燃了。随后李*返回306房拿衣物，彭*初又进入305房。待李*再次从306房出来时，发现楼道被烟雾覆盖，就回到房内等待救援。13时22分狮岭镇专职消防队到达现场救火，同时救出彭*初和李*。李*在楼下发现彭*初时头已烧焦，上身衣服严重烧失，后背大面积烧伤。救援人员及时将305

5、房租户彭*初送往医院救治，因烧伤严重，后于2022年6月18日医治无效死亡。（二）人员受伤及财物损失情况事故造成彭*初深2度70%表皮烧伤入院，后并发严重感染，病情迅速恶化，最终医治无效死亡。医疗费用约30万元。事故造成305房内装修、家具及生活用品等全部烧毁烧失，楼道墙壁及天花受烟熏作用有明显熏黑痕迹，楼道电线熔化脱落，楼道烟熏程度以305房间为中心向楼道两端渐轻，直接经济损失约12.6万元。（三）应急救援情况2022年5月8日13时10分,广州市消防救援支队指挥中心接到群众报警，称广州市花都区合成村新一社胡舅塘13号发生火灾，遂先后调派广州市花都区消防救援大队及属下2个消防站、1个政府专职

6、消防队、1辆指挥车、7辆消防车，33名消防救援人员前往处置。13时34分明火被扑灭。三、事故调查情况通过现场勘验取证、询问证人、技术分析、质量鉴定等步骤,基本查清以下事实：(一)事故调查组调查情况1 .询问笔录根据事故发生房屋旁边的306房租户李*询问笔录描述，事故发生当天中午13时许，李*在屋内睡觉时突然被爆炸声吵醒，然后听到相隔工厂的工人议论说对面着火冒烟了，之后听到305房内在呼喊救命打不开门。李*将305房房门推开后询问305租户发生了什么，当事人(305租户)说煤气瓶爆炸了。李*被救援出后，在楼下发现305租户彭*初身上衣服几乎烧没，后背皮脱落，头发也被烧焦。根据花都区狮岭消防救援站

7、战斗员张*描述，接到报警到达现场后，屋内全是火，将火扑灭后检查时发现厨房内有液化石油气瓶。其检查液化石油气瓶时发现阀门处于开启状态，于是关闭阀门后将气瓶转移到室外。发现液化石油气瓶时，气瓶上连接有减压阀。根据305房阳台对面工厂目击者描述，听到爆燃声后打开窗户，发现305房有火烟向外冒出。2 .视频分析经查看位于楼道内的监控视频画面，显示爆燃发生时，305房房门下方有火向外喷射，火光喷射后又快速向内收缩，符合爆燃过程中火焰的特征。爆燃后李*向楼道内查看异常，遂将305房的房门推开，之后305房内一男子走出，同时屋内有大量的浓烟冒出。监控视频画面反应的事故发生过程与询问笔录描述的过程基本一致。爆

8、燃出现火光后，屋内才有烟冒出，且出现火光的部位位于门的下方，符合液化石油气（比重大于空气）爆燃时的特征。3 .现场痕迹305房厨房的玻璃受热掉落，大部分掉落在窗台、灶台上，少量玻璃碎片飞溅至对面厂房的窗外。305房卫生间的门上部起火后受热熔融变形，最低处未有过火。橱柜下方放置的调料品等塑料外包装受高温出现外侧熔融、收缩现象。事故发生时厨房窗户为半开状态，因此窗户为爆燃的主要泄压部位，其他部位受爆燃冲击破坏减弱。305房租户彭*初入院时，面颈部、双上肢、胸腹部、背部、双下肢见烧伤创面，总面积约70%。如果是先起火，根据火灾发展蔓延规律，当事人会立即选择逃生自救，彭*初不会出现大面积烧伤，而是出现

9、局部的烧烫伤。305房客厅内有明显的过火痕迹。客厅内木床大部分烧失，床两侧有部分炭化物残留。床上放置的衣物过火后部分烧失，靠近床中间一侧烧失的更多。床中部上方的屋顶有明显的过火后变色痕迹和水泥脱落痕迹。与床紧邻的客厅西墙墙皮出现脱落，且西墙中部脱落严重、两侧逐渐减轻。客厅东墙附近的木质茶几表面过火炭化，茶几的西侧炭化最为严重，东侧保留完整。厨房和卫生间内仅上部有受高温烟熏和过火痕迹，下部无明显过火痕迹。以上现象说明火最先起于床中部附近，然后向周围蔓延。事故发生时，当事人意识清醒，如若是遗留火种等引发火灾不会造成当事人大面积烧伤。4 .燃气供应调查情况经查，涉事燃气瓶是彭*初通过墙上小广告直接向

10、漆*（身份证号码为：430421*）打电话订购，非正规燃气服务点出售。该燃气瓶属于过期报废瓶，属非法充装的“黑气”。调查人员于2022年5月13日到漆*临时居住地址核查情况时，现场未发现有存放燃气瓶的情况。（二）事故现场技术分析情况1 .认定事故时间受视频监控主机的客观因素限制，北京时间与监控视频显示时间已无法进行校对，根据监控视频显示现场发生爆燃的情况、广州市消防救援支队接到报警的时间及李*反映发生爆燃的时间，综合认定该起事故发生的时间为2022年5月8日13时00分许。2 .认定事故发生部位认定此次事故发生的部位位于广州市花都区合成村新一社胡舅塘13号305房间内。依据如下：（1）发生事故

11、建筑为一栋6层，钢筋混凝土结构，该建筑作为出租屋使用，发生事故楼层为该栋建筑第3层，第3层楼道墙壁及天花受高温和烟热作用有明显熏黑痕迹，楼道电线外表熔化脱落,楼道烟熏程度以305房间为中心向楼道两端渐轻。（2）发生事故的房间位于3楼，房间入户门朝南向内开启。房屋客厅与厨房有一实体半墙隔断，客厅内西侧有一单人床，东侧有一茶几，茶几上放置有电风扇。厨房西侧为卫生间，卫生间门向西内开；厨房东侧邻窗下方放置有一橱柜，橱柜上放置有单眼灶，橱柜旁放置有液化石油气瓶。橱柜下方放置有一些烹饪调料品。室外南墙有电表，供电线由电表下方引出后穿墙进入屋内，然后沿屋内东墙和隔断墙敷设，为室内照明灯、烧水、做饭等其他用

12、电设备供电。（3） 305房客厅内有明显的过火痕迹。客厅内床大部分烧失，床两侧有部分炭化物残留。床上放置的衣物过火后部分烧失，靠近床中间一侧烧失的更多。床中部上方的屋顶有明显的过火后变色痕迹和水泥脱落痕迹。与床紧邻的客厅西墙墙皮出现脱落，且西墙中部脱落严重、两侧逐渐减轻。客厅东墙附近的木质茶几表面过火炭化。（4） 305房卫生间的门上部受热熔融变形。橱柜下方放置的调料品塑料外包装外侧受爆燃瞬间高温出现熔融收缩现象，厨房和卫生间内仅上部有受高温烟熏和过火痕迹，下部未发现过火痕迹。综合以上痕迹分析，认定此次事故发生的部位位于广州市花都区合成村新一社胡舅塘13号305房间内。（三）事故原因分析该起事

13、故为液化石油气泄漏引发的爆燃事故，液化石油气爆燃后引燃屋内可燃物导致火灾，依据如下：1 ,现场笔录、现场视频、现场痕迹显示该起事故为可燃气体爆燃事故，气体爆燃后引燃床上可燃物进而导致火灾。2 .爆燃物分析。爆燃气体分析为液化石油气，主要依据如下：（1）发生事故所在的房屋内没有天然气供气管道敷设。经事故后调查和现场勘查，仅发现305房厨房内有一液化石油气过期钢瓶，而无其他可燃气体存在。（2）爆燃过程中，监控视频画面显示出现火光的部位位于房门的下方，液化石油气比重大于空气，发生爆燃时更易在低位传播。（3）现场勘验时，发现厨房内地面上放置的塑料制品表面出现受高温后有外侧熔融收缩的痕迹，符合液化石油气

14、爆燃时产生高温的特征综上所述，该起爆燃事故可以判断为液化石油气泄漏后导致的爆燃。3 ,气体泄漏部位分析（1）排除液化石油气气瓶泄漏的可能事故厨房内灶台旁放置有一个液化石油气气瓶，经现场实施救援的消防员描述，发现液化石油气气瓶时气瓶的阀门处于开启状态，转移至室外检查时发现罐内还有残留的液化石油气。此次事故救援之后，液化石油气气瓶的阀门一直处于关闭状态，而事故发生后至今，罐内仍残留有液化石油气，说明罐体及其连接的角阀完好。如果是液化石油气气瓶或是其连接的角阀发生泄漏，事故后会持续泄漏，气瓶内不会残留较多的液化石油气。对液化石油气气瓶、角阀、减压阀进行漏气检测，未发现有漏点。因此可以排除气瓶、角阀、

15、减压阀发生泄漏的可能。（2）排除厨房内单眼灶泄漏的可能现场勘验时，单眼灶与气瓶之间连接的软管已经脱离。将单眼灶进行提取并经应急管理部天津消防研究所检测，单眼灶的开关处于关闭状态。在此状态下对单眼灶使用差压式检漏仪进行气密性测试，未发现单眼灶有明显的泄漏。因此可以排除厨房内单眼灶泄漏的可能。（3）不排除软管与燃气灶连接处发生泄漏的可能根据现场参与救援的人员描述，其进入现场时发现厨房内的液化气瓶的阀门处于开启状态，遂将阀门关闭。而现场救援人员未注意气瓶的软管与燃气灶是否连接，但如若软管与燃气灶正常连接时，救援人员需先将软管与燃气灶分离或是连带燃气灶一起才能将气瓶转移至屋外，但救援人员没有印象进行分

16、离的操作，而转移过程中气瓶连接的只有减压阀和软管，因此极有可能软管已经与燃气灶分离。对软管状态进行分析，软管整体完好无过火痕迹，但是软管接口处有烟熏和轻微的受热熔融痕迹。在火灾现场中，软管外表面易受烟熏，但接口处不易烟熏和受热熔融。如若接口处有液化石油气泄漏，爆燃过程中泄漏口部位会受热，从而出现烟熏和受热熔融的痕迹。此外，软管两端均无卡箍，此状态下软管易因老化或使用不当等与燃气灶连接处松动出现泄漏。综上所述，该起事故为液化石油气气瓶连接的软管与燃气灶连接处泄漏引起的。4 .点火源分析液化石油气的点火能极小，最小点火能在毫焦级，任何的明火、电火花或者机械摩擦火花、静电火花均可将其引燃。根据当事人彭*初事故发生后描述，其上完厕所出来后在行走过程中遇到了爆燃。客厅内有电风扇、插座等电气设备，