重庆市职业病诊断医师资格申请表.docx

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重庆市职业病诊断医师资格申请表姓名性别出生年月贴相片（彩色大一寸）身份证号码民族毕业院校学历所学专业学位医师资格证书编码职称医师执业证书编码取得现任职称年限年电子邮箱本人联系电话通讯地址执业机构名称必须与医师执业证书执业地点（主要执业机构）一致执业机构统一社会信用代码邮编执业机构开展/拟开展工作类型口职业病诊断机构口职业健康检查机构申请的职业病诊断类别口尘肺类（含职业性尘肺病及其他呼吸系统疾病）口职业中毒类（含职业性化学中毒）；口物理因素及其他职业病类（含职业性皮肤病、职业性眼病、职业性耳鼻喉口腔疾病、4理因素所致职业病、职业性传染病、职业性肿瘤、其他职业病等）；口职业性放射性疾病类。所附资料清单1.医师执业证书（复印件）2.医师资格证书（复印件）口3.中级及以上卫生专业技术职务任职资格证书（复印件）口4.与申请的职业病诊断专业项目相对应的职业病诊断医师培训考核合格证明口5.其他有关资料：职业病防治工作简历本人签字：年月0单位意见盖章年月0级生康政门见市卫健行部意盖年月章0填表说明：1.本表供执业医师申请职业病诊断资格认定使用。2 .申请人所填写的信息和提交的材料应真实、准确。3 .如填写内容较多，可另加附页。