食品小作坊登记申请书-示例表格.docx

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1、食品小作坊登记申请书（样式）0首次变更延续申请人名称：/播飒昭称/（负责AM名）申请日期：不填（格式文本，自行下载，按法律规定和后附注意事项填写）声明按照中华人民共和国食品安全法、河北省食品小作坊小餐饮小摊点管理条例及食品小作坊登记管理办法要求，本申请人提出食品小作坊登记申请。所填写申请书及其他申请材料内容真实、有效（复印件与原件相符）。特此声明。一、申请人基本情况申请人名称法定代表人（负责人）（负责姓的食品小作坊登记证（/临时登记证）编号（变更、延续申请时填写）营业执照注册号社会信用代码（身份证号码）（填写统一社会信用代码）住所个体营业执照地址生产地址个体营业执照地址联系人XXXXX联系电话

2、XXXXXXXXXX传真XXXXX电子邮件XXXXXXXXXXX变更事项（变更、延续申请时填写）备注二、食品安全管理及专业技术人员序号姓名身份证号职务文化程度、专业1张三（按身份证填写）负责人/技术人员/经理大专/高中2李四（按身份证填写）车间主管/质检员本科三、产品信息表序号食品类别类别名称品种明细1XXX产品XXXX2XXX产品XXXX:具体填写参照国家食品药品监督管理总局关于公布食品生产许可分类目录的公告（2016年第23号）。四、食品生产加工场所信息表序号生产场点、工艺、工序名称生产场点、工艺、工序所在地1冷藏室、进货查验Xx车间2粗加工、选料处理Xx车间3冷却间、冷却Xx车间4分装间

3、、分装Xx车间5消毒间、清洗消毒Xx车间注：本表所报工序必须覆盖产品生产工艺要求。食品小作坊登记其他申请材料清单根据河北省食品小作坊小餐饮小摊点管理条例等有关规定,申请食品小作坊小餐饮登记，申请人还需提交材料如下：1 .开办者身份证明；2 .从业人员健康证明；3 .主要食品原辅料清单；4 .执行的食品安全标准复印件或食品生产工艺流程图；5 .食品生产加工场所及其周围环境平面图；6 .食品生产加工场所各功能区间布局平面图；7 .食品生产主要设备、设施清单；8 .保证食品安全的规章制度清单；9 .其他材料。食品生产主要设备、设施清单设备、设施序号名称规格/型号数量如实填写检验仪器序号检验仪器名称精度等级数量如实填写