上海市集中式供水卫生许可证申请表.docx

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1、上海市集中式供水卫生许可证申请表申请单位名称（公章）：XXXX公司法定代表人：张三填表日期：2017年X月XEl上海市卫生健康委员会制填表说明1 .本申请表由申请上海市集中式供水卫生许可证的单位填写后按要求报卫生健康行政部门。2 .填写时，文字要简练，不得涂改，空格处以“无”字填写，并用A4纸打印。3 .单位名称、地址等项目要填写全称，勿用简称。4 .本申请表一式二份。上海市集中式供水卫生许可证申请表申请单位名称XXXX公司注册地址上海市XX区XX路XX号法定代表人姓名张三电话021-邮政编码200000传真021-生产场所名称XXXX水厂生产场所地址上海市XX区XX路XX号负责人姓名张三电话

2、021-邮政编码200000传真021-需提交材料清单1 .集中式供水单位营业执照；2 .饮用水卫生管理规章制度；3 .使用的涉及饮用水卫生安全产品的卫生许可资料；4 .使用的消毒产品生产企业卫生许可证和消毒产品卫生安全评价报告备案凭证；5 .水质检验人员一览表；6 .检验项目一览表；7 .生产场所供水范围图；8 .管网水监测点一览表；9 .生产场所供水范围内的泵站名单和地址；10 .馈水单位名单和地址；11 .一年内水源水及出厂水水质检测报告；12 .生产经营场地平面布局图、工艺流程图、卫生防护设施图及文字说明；13 .有新、改、扩建供水项目的，须提交供水项目竣工验收卫生审核意见。14 .不

3、具备水质检验条件的乡镇和自建集中式供水单位，还应提交委托计量认证合格的检验机构进行检验、且委托检验项目和频率符合CJ/T206规定的合同书。申请单位保证：本申请表中所填写的内容和所附资料均真实、合法，如有不实处,我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。申请机构：申请单位法定代表人:（公章）（签章）集中式供水生产场所基本情况表实际生产场所类别口城市公共供水城市自建设施供水口农村公共供水口农村自建设施供水设计日供水能力（m3）m3实际日供水能力（m3）m3供水范围XX区供水人口（万人）XX万人职工人数（名）XX人从业人员数（名）XX人持健康合格证明人数（名）XX人专职卫生管理员姓名张三联系电话021-水源水名称青草沙水源水类型长江口长江支流黄浦江口黄浦江支流口地下水水处理工艺混凝沉淀口过滤口消毒口臭氧预氧化活性炭口膜处理除铁除镒其他（）消毒工艺口游离氯消毒口氯胺消毒二氧化氯消毒口臭氧消毒口紫外线消毒口其他（）加药方式口机械加药口部分机械加药口人工加药检验室口有口无检险项目数量（项）检验内容口微生物指标口毒理学指标口感官性状和一般化学指标口放射性指标口消毒剂指标附件1水质检验人员一览表附件2检验项目一览表附件3管网水监测点一览表附件4生产场所供水范围内的泵站名单和地址附件5馈水单位名单和地址