吉林省拟新增和修订医疗服务价格项目信息资料模版.docx
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1、吉林省拟新增和修订医疗服务价格项目信息资料(模版)编号:重要事项报告文件编号-本次拟新增/修订价格项目列表的序号(拟新增/修订价格项目名称).信息资料申报医院:口三级医院二级医院口一级医院口国家医学中心口国家区域医疗中心(注:请根据实际情况在口内画或者画”x,不得空置。该价格项目存在多家申报医院的,合并汇总填报。下同。)申报科室:口国家重点临床专科口省级重点临床专科口其他申报联系人:(申报医院联系人,姓名,联系方式)其他需要说明的事项:(选填。医疗机构或医疗保障部门认为有必要说明的,与新增地该价格项目相关的其他背景信息)1 .合规性信息口列入卫生健康部门限制类技术目录(注:列入目录的请注明文件
2、名称等具体出处。下同。)口列入卫生健康部门已发布技术规范口列入正式发表的临床指南或专家共识口列入中央或本省的行政事业性收费目录清单口列入中央或本省的公共卫生服务项目口属于法定的经营服务性收费项目2 .创新性信息口新设立价格项目(原国家价格项目规范未收录)口新开展价格项目(原国家价格项目规范已收录)(规范已收录的请注明版本和项目编号)口尚无其他省份设立该价格项目2.1 其他省份设立该价格项目(其他省份已设立该项目的,请注明省份、文号和价格;根据报告地实际掌握的情况填写。下同。)2.2 项目操作过程(国家或省级卫生健康主管部门已发布技术规范的,按技术规范表述;未发布技术规范,已发表临床指南或专家共
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