商南县建档立卡贫困村基础设施建设项目工程监理单位入库申请表.docx

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1、商南县建档立卡贫困村基础设施建设项目工程监理单位入库申请表申报企业：（公章）填报日期：年月日填表须知一、本表一律用计算机打印（须同时提供电子文档），不得涂改。二、本表用于工程监理单位入库申请。三、申请人要如实逐项填报有关情况，如有弄虚作假者将清理出名录库，列入商南县工程监理单位黑名单，同时不得再次申请入库。四、本表填列数据均用阿拉伯数字，除万元、外保留一位小数外,其余均为整数。五、兼营工程监理的单位，在表中只填写从事工程监理的人员及机构的基本情况。审查意见表企业名称联系人单位地址联系电话审查内容（此表以下内容由县公管办审查填写）核对原件与复印件是否一致收取原件或复印件份数综合指标1、营业执照是

2、口否口复印件1份口2、资格证书是口否口复印件1份口3、组织机构代码证是口否口复印件1份口4、税务登记证是口否口复印件1份口5、法定代表人证明或法定代表人授权委托书、身份证是口否口复印件1份口6、组织机构章程和内部管理规章制度是口否口复印件1份口人员指标1、项目组负责人的身份证、职称证、注册执业资格证、从业资格证是口否口复印件1份口2、项目组成员的身份证、职称证、注册执业资格证、从业资格证（注册监理工程师不少于5人）是口否口复印件1份口业绩指标近3年监理委托合同和及建设单位的评价意见表是口否口复印件1份口其他指标陕西省外工程监理单位备案证明是口否口原件1份口检察机关廉政查询结果：审查组意见：经审

3、查组一致对此工程监理单位资质及相关资料进行审核，认为其提交资料齐全，同意此工程监理单位入库。审查组（签字）：审查组负责人（签字）：年月日特别提醒：附件材料中所有证明材料（复印件）的排放顺序同本表。机构法定代表人声明本人郑重声明：本机构此次填报的工程监理单位入库申请表及附件材料的全部数据、内容是真实的，同时企业也不存在工程监理企业资质管理规定中第十六条规定的行为,我在此所做的声明也是真实有效的。我知道虚假的声明与材料是严重的违法行为，此次申请提供的材料如有虚假，本机构愿接受有关部门依法给予的处罚。机构法定代表人（签名）：（公章）年月日一、工程监理单位基本情况机构名称联系电话经济性质成立时间年月营

4、业执照注册号登记及取得时间开户银行账号注册资金万元详细地址法定代表人省（自治区、直辖市）地区（市、州、盟）县（区、市、旗）街（路、道、巷、乡、镇）号（村）邮编是否本单位专职人员是否学历电话技术经济负责人是否本单位专职人员是否职称和执业注册资格从事工程管理年限年具有中级以上职称专职人员人，其中具有3年监理资格以上的人数人工程监理类执业注册资格人员人，其中具有注册监理工程师执业资格人员人营业范围主营：（以营业执照为准）兼营：（以营业执照为准）资金及经营情况资产总额：万元资本金：万元流动资金：万元所有者权益：万元法人资本金：万元所得税：万元负债总额：万元个人资本金：万元净利润：万元资产负债率：%营业

5、盈余：万元资本收益率：%现资质等级证书编号近三年内代理经营情况近三年内代理监理的工程累万元计中标金额：二、工程监理单位简历三、近三年内承担过的主要工程监理项目序号工程名称委托单位监理内容及起始日期监理工程中标金额（万元）中标通知书编号及发出时间委托单位联系人和电话评价意见1年月日2年月日3年月日4年月日5年月日6年月日7年月日8年月日9年月日10年月日填表说明：1、“工程名称”一栏与中标通知书中工程名称一致；2、“委托单位”一栏与委托合同中委托单位的公章一致；3、“监理内容及代理起始日期”一栏与监理委托合同中载明的内容一致，起始日期指代理委托合同签订时间；4、“监理工程中标金额”和“中标通知书

6、编号”与中标通知书中载明的内5、“委托单位联系人和电话”和“评价意见”一栏与业主评价意见中载明的内容一致；6、附件材料中每项业绩的证明材料排放顺序同本表。四、工程监理单位法定代表人简况姓名性别出生年月年月日照片职务职称文化程度何时何校何专业毕业年月毕业于学校专业工程监理资历年传真区号及电话手机工作简历何年何月至何年何月在何单位从事何工作及任何职务年月至年月单位工作任职务年月至年月单位工作任职务年月至年月单位工作任职务年月至年月单位工作任职务年月至年月单位工作任职务身份证复印件本人签字：年月日五、工程监理单位项目组负责人简况姓名性别出生年月年月日照片职务职称及注册资格文化程度何时何校何专业毕业年月毕业于学校专业工程监理资历年传真区号及电话手机工作简历何年何月至何年何月在何单位从事何工作及任何职务年月至年月单位工作任职务年月至年月单位工作任职务年月至年月单位工作任职务年月至年月单位工作任职务年月至年月单位工作任职务身份证复印件本人签字:六、工程监理单位项目组其他成员情况序号姓名学历职称及专业是否离退休身份证号码执业注册证书类别及等级执业注册证书号（执业印章号）从事监理业务年限12345678910备注：附件材料中成员的证明材料排放顺序同本表。