执业医师注销注册申请表.docx

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医师注销注册申请表执业机构名称姓名性别医师资格证书编号医师执业证书编号级别口执业医师口执业助理医师执业类别口临床口口腔口中医口公共卫生执业范围注销注册原因执业机构意见意见：公章负责人：年月日个人意见（“本人主动申请的”填写）意见：医师本人签名：年月日卫生健康行政部门意见意见：公章负责人：年月日办理情况承办人：办理日期：年月日医师注销注册需提供材料清单序号材料名称备注1医师注销注册申请表2份2医师执业证书原件1份3注销注册原因的相应证明文件1、死亡的：已注销户口的户口本复印件；2、被宣告失踪的：宣告失踪的法院公告复印件；3、受刑事处罚的：法院判决书复印件；4、受吊销医师执业证书行政处罚的：行政处罚决定书复印件；5、再次考核仍不合格的：培训及考核机构出具的考核不合格证明；6、连续两个考核周期未参加医师定期考核的：相关证明；7、中止医师执业活动满二年的：相关证明；8、身体健康状况不适宜继续执业的：相关医疗诊断文书复印件；9、出借、出租、抵押、转让、涂改医师执业证书的：相关证明；10、在医师资格考试中参与有组织作弊的：相关证明。4同时办理多人的，还需提供医师注销注册情况汇总表原件1份。