1.中心卫生院家庭医生签约服务方案（最新版）.docx

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1、中心卫生院家庭医生签约服务方案（最新版）目录一、合理确定目标2二、实施步骤2三、工作要点3（一）构建家庭医生和三高共管六病同防的联动机制.3（二）完善家庭医生签约服务内容，有序开展复诊复查工作3（三）加强人员管理，明确团队分工4（四）优化考核评价机制，调动人员积极性5（五）完善院内例会制度5（六）加强培训，提高团队整体服务能力5（七）提高健康教育宣传强度，做好宣传引导5（八）联动老年人查体和复诊协诊，带动院内发展6四、保障措施6（一）加强组织领导。6（二）加强指导督导。6（三）加强宣传引导。7为进一步提升基本公共卫生服务效果，持续推进家庭医生签约服务工作，构建医防融合慢性病管理服务长效机制,推

2、进全县卫生健康事业。将家庭医生签约服务，依托家医团队做实三高患者管理，提升签约居民获得感和依从性。现根据实际，制定本方案。一、合理确定目标1 .目标：到2024年底，实现本院服务区域内常住人口签约服务覆盖率达到60%,重点人群签约覆盖率达到90%,居民满意度达到95%以上。2 .任务：建立健全家庭医生签约服务团队，优化服务流程，提升服务质量，确保签约居民获得连续、综合、协同的基本医疗卫生服务。二、实施步骤（一）摸底阶段（2024年3月）。根据方案召开部署会议，确定工作重点和工作任务。截至3月底前，完成辖区重点人群的摸底，包括长期卧床、术后出院、各级重点人群等，并同时开展前期已完成评估人员的复诊

3、工作。（二）开展阶段（2024年4月一8月）。进一步细化落实工作措施，具体分配任务，责任到人，加强监督工作开展情况。系统共管理重点人群3143人，每个月700余人的任务量，具体到每天30余人。8月底前完成在管人群的全部复诊任务。（三）总结提高阶段（2024年9月-2024年底）。在完成所有在管三高患者复诊的基础上，总结经验，查漏补缺,进一步扩大筛查范围，争取在2024年底，对辖区所有有就医需求的群众全部筛查一遍。三、工作要点（一）构建家庭医生和三高共管六病同防的联动机制以家庭医生签约团队为纽带，将慢病管理和基本医疗有机结合，依托全县三高平台，形成上下联动、三级协诊、防治结合的管理模式。加强院内

4、“三高基地”的打造，把“三高基地”和家庭医生工作室联系起来，新增设备眼底照相机、超声心动糖尿病治疗仪等。“三高基地”承担对卫生室转诊病人的诊疗指导，并及时对上级单位进行协诊服务；对辖区卫生室“三高中心”环境质量不断提升。在去年三个卫生室试点“三高之家”的基础上，今年完成对所有卫生室“三高之家”的提升改造。“三高之家”承担辖区三高患者的早期筛查，定期随访，用药指导，向上协诊等服务。（二）完善家庭医生签约服务内容，有序开展复诊复查工作根据家庭医生签约服务内容要求，再次核实家庭医生团队的签约质量，完善签约的真实性。同时加大对家庭医生履约管理力度，督促团队开展家医巡诊和三高协诊工作。“三高之家”对三高

5、患者进行评估后，根据一体化服务清单，及时督促患者到“三高基地”进行复诊，复诊后“三高基地”及时进行干预指导，根据病情进行收住院或上转下转处理。（三）加强人员管理，明确团队分工1.从班子成员开始，带头抓家庭医生团队和乡村医生队伍，结合项目办人员分工，分团队分村居划分任务清单。具体人员分工见附件1。2 .项目办每周为各团队制定任务清单，并督促各团队开展家医巡诊和三高协诊工作，做好签到记录和照片留存，每周末汇总工作情况。3 .各团队长压实责任，全面负责本团队的管理及运行。每月带领团队成员到三高之家开展2次巡诊，每次入户不低于5户。包括健康教育、坐诊、常期卧床及出院人员的随访。护士每月要对高危或不达标

6、人群进行2次入户巡诊。公卫人员每周1次到三高之家进行指导。且每周要对高危或不达标人群进行1次入户巡诊。4 .乡医在完成基本公卫服务要求的基础上，配合公卫人员每周对高危或不达标人群进行1次入户巡诊。并完成三高系统的复诊协诊工作。本文有两种格式文档，WOrd格式为纯文本，可以删除本蒙版直接使用：PDF格式文档可以复制内容参；的，h低价考，下载Ddf文档后，如需要可私信获取WOrd版本。体本文共有两种格式文档.WOrd格式为纯文本，可以删除本蒙版百挎使用；PDF格式文档可以复制内容参考，下载Pdf文档后，如需要可私信获取Word版本。本文共有两种格式文档,Word格式为纯文本，可以删除本蒙版直接使用

7、；PDF格式文档可以复制内容参团考，下载Pdf文档后，如需要可私信获取WOrd版本。本文共有两种格式文档,WOrd格式为纯文本，可以好医删除本蒙版直接使用；PDF格式文档可以复制内容参考，下载Pdf文档后，如需要可私信获取Word版本。（七）提高健康教育宣传强度，做好宣传引导加大对健康教育的视程度，让健康教育不仅仅是基本本文有两种格式文档.WOrd格式为纯文本，可以删,每有除本蒙版直接使用：PDF格式文档可以复制内容参考,下载Ddf文档后，如需要可私信获取WOrd版本。本文共有两种格式文档.WOrd格式为纯文本，可以删除本蒙版直接使用：PDF格式文档可以复制内容参考，下载Pdf文档后，如需要可

8、私信获取WOrd版本。本文共有两种格式文档,WOrd格式为纯文本，可以删除本蒙版百挎使用；PDF格式文档可以复制内容参考，下载Pdf文档后，如需要可私信获取Word版本。本文共有两种格式文档，Word格式为纯文本，可以删除本蒙版直接使用；PDF格式文档可以复制内容参工, 医 内灰工作服考，下载Pdf文档后，如需要可私信获取Word版本。建立定期督导机制，定期对家庭医生签约服务和三高共管六病同防进行督导反馈，及时研究解决出现的问题和困难,不断巩固和完善各项工作成果。（三）加强宣传引导。加强家庭医生签约服务政策、内涵宣传，做好家庭医生签约服务地图的更新、维护和咨询答复工作，扩大群众知晓率，合理引导居民预期，通过健康积分等措施引导群众主动落实健康主体责任、践行健康生活方式，树立家庭医生良好形象，为签约服务营造良好社会氛围。