2024低钠血症的中国专家共识.docx

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1、2024低钠血症的中国专家共识低钠血症是临床中最常见的电解质紊乱。根据美国1999年至2004年全国健康和营养调查，成人低钠血症的患病率为1.72%o而在急性、慢性住院患者中，低钠血症的发生率更可达20%40%尽管住院患者中的低钠血症程度多较轻，相关症状不明显，但低钠血症仍有重要的临床意义。低钠血症患者的死亡率较血钠正常者显著升高，甚至在新型冠状病毒肺炎(coronavirusdisease2019,COVID-19)中也是如此。而正确纠正低钠血症可以降低死亡风险。此外，低钠血症还和其他不良结局有关，包括骨质疏松、骨折、跌倒、认知缺陷、肝功能异常、心力衰竭等。低钠血症患者的机械通气比例、住院时

2、间、重症监护室(ICU)治疗时间、再住院率、住院花费也均明显增加。目前，国内尚无针对低钠血症的共识和诊治流程。中华医学会内分泌学分会电解质紊乱学组组织相关领域专家，以循证医学为基础，结合国内外最新研究以及我国临床实践证据，总结低钠血症的分类、常见病因、诊断和评估、临床干预和治疗、生活方式干预等方面，以期规范低钠血症的临床诊疗。一、共识制定方法2022年5月，”低钠血症中国专家共识研讨会”召开，多学科专家讨论了共识的总体框架，并进行具体任务分工；基于低钠血症的临床诊疗(分类、常见病因、诊断和评估、临床干预和治疗、生活方式干预)，并结合国内外低钠血症研究前沿进展，确定了共识拟解决的问题；组建了共识

3、制订工作组。共识制订工作组依据牛津循证医学中心证据分级方法并参考国内外共识制订的方法学文献，将纳入的研究证据分为6个证据等级（1a、1b、2a、2b、3、4;表1）,并根据证据等级将推荐强度分为A（强）、B（中）、C（弱）共3级，以代表共识制订工作组的建议。2023年4月初，编写组完成了共识意见初稿；同年9月1日，专家组进行线上交流、沟通，逐条讨论、修改和完善共识意见；同年9月8日，所有条款均经专家组无记名投票,赞成人数在85%以上被认为专家意见达成共识，最终形成共识终稿。二、低钠血症的分类推荐意见1低钠血症定义为血钠135mmolLo（证据等级：3;推荐强度：B）（2）建议根据血浆渗透压、血

4、钠水平、进展速度、临床症状等对低钠血症进行分类。（证据等级：3;推荐强度：B）低钠血症定义为血钠135mmol/L,可根据血浆渗透压、血钠水平、进展速度、临床症状等方面对低钠血症进行分类。根据血浆渗透压可将低钠血症分为低渗性低钠血症（血浆渗透压275msmkg）x等渗性低钠血症（血浆渗透压在275295msmkg）和高渗性低钠血症（血浆渗透压295msmkg）o根据血钠水平可将低钠血症分为轻度低钠血症（血钠在130135mmolL）x中度低钠血症（血钠在125129mmolL）和重度低钠血症（血钠125mmolL）o根据进展速度可将低钠血症分为急性低钠血症（低钠血症持续时间48h）和慢性低钠血

5、症（低钠血症持续时间48h）0根据临床症状可将低钠血症分为轻度、中度和严重症状低钠血症。轻度症状低钠血症定义为任何程度的血钠降低伴轻度低钠血症症状,包括注意力不集中、易怒、性格改变、抑郁；中度症状低钠血症定义为任何程度的血钠降低伴中度低钠血症症状，包括恶心不伴呕吐、意识模糊、头痛；严重症状低钠血症定义为任何程度的血钠降低伴重度低钠血症症状，包括呕吐、呼吸窘迫或呼吸停止、异常和深度嗜睡、癫痫、昏迷（GlaSg。W昏迷评分8三、低钠血症的常见病因推荐意见2（1）根据血浆渗透压，低钠血症的病因可从假性低钠血症、渗透压调定点重置、等渗性低钠血症、高渗性低钠血症和低渗性低钠血症等方面考虑，建议测定血浆渗

6、透压。（证据等级：4;推荐强度：C）（2）低钠血症伴随高蛋白血症、高脂血症需考虑假性低钠血症可能。（证据等级：4;推荐强度：C)(3)低钠血症伴随高渗透性溶质应用史需考虑等渗性或高渗性低钠血症可能。(证据等级：4;推荐强度：C)(4)低渗性低钠血症可分为高容量性、等容量性和低容量性，建议进一步评估容量状态。(证据等级：4;推荐强度：C)人体的血浆渗透压主要由渴觉中枢、抗利尿激素(argininevasopressin,AVP).醛固酮、心房钠尿肽(atrialnatriureticpeptide,ANP)等激素协同调节。因此，按照血浆渗透压调节的病理生理过程，低钠血症的病因可从假性低钠血症、渗

7、透压调定点重置、等渗性低钠血症、高渗性低钠血症和低渗性低钠血症等方面考虑。血液中的蛋白质、脂质增多时可能影响钠离子浓度测定，造成血钠测定值假性降低。低钠血症伴随高蛋白血症、高脂血症需考虑假性低钠血症可能。渗透压调定点偏离正常值时，如在妊娠期间，由于血浆容量增加可降低渗透压调定点，使血钠浓度下降45mmolLo葡萄糖、甘露醇、甘氨酸、甘油、放射造影剂等高渗透性溶质使得细胞内液进入细胞外液，稀释细胞外液，导致等渗性和高渗性低钠血症。但由于钠离子是形成血浆渗透压的重要成分，故多数情况下，低钠血症表现为血浆渗透压降低。低渗性低钠血症是低钠血症最常见的病因，依据细胞外液容量可进一步分为高容量性、等容量性

8、和低容量性三类。高容量性低钠血症常见于心、肝、肾功能障碍的患者。心力衰竭患者心输出量降低，导致有效血容量降低、交感神经系统活化、AVP分泌增加、肾灌注不足，自由水清除率降低，可导致高容量性低钠血症。对心衰患者进行限盐及利尿治疗也会加重低钠血症。肝功能衰竭患者常伴随低白蛋白血症、内脏血管扩张、动静脉分流，可引起腹水形成、有效血容量降低。而有效血容量减少，则可引起类似心力衰竭的病理生理结果，进而导致高容量性低钠血症。同样，肝功能衰竭患者的限盐及利尿治疗也会加重低钠血症。肾脏疾病可引起肾小球滤过率下降、肾小管损伤，均可降氐肾脏自由水排泄力，导致高容量性低钠血症。等容量性低渗性低钠血症中，不适当抗利尿

9、综合征(SyndrOmeofin叩ProPriateantidiuresisySIAD)是最常见的病因。其主要表现为体内水分潴留、稀释性低血钠以及尿钠和尿渗透压升高，可分为由AVP分泌异常增多引起的抗利尿激素不适当分泌综合征(SyndrOmeofinappropriateantidiuretichormone,SlADH)或由AVP受体V2突变引起的肾性不适当抗利尿综合征(nephrogenicsyndromeofinappropriateantidiuresis,NSIAD)o恶性B中瘤异位分泌AVP或类AVP物质，如肺小细胞癌、支气管类癌、胸腺瘤、胰腺癌、淋巴肉瘤、网状细胞肉瘤、十二指肠癌

10、、霍奇金病、泌尿生殖系统肿瘤等，可导致SIADHo对中枢神经系统和下丘脑的直接刺激，如头卢页外伤、脑肿瘤及转移瘤(如肺癌脑转移)、蛛网膜下腔出血、脑血栓、脑炎、脑膜炎、脑脓肿、脑积水、脊髓病变等中枢神经系统疾病，也可以破坏AVP释放的正常调节,从而引起SIADHo胸腔和肺部疾病也是引起SIADH的常见原因，如急性呼吸衰竭、慢性阻塞性肺疾病、哮喘、肺炎、肺结核、肺脓肿、肺曲霉菌病、气胸、慢性支气管炎、肺发育不良、肺纤维囊性变以及使用正压呼吸机等原因均可引起SIADHo三环类抗抑郁药、选择性5-羟色胺再摄取抑制剂、氯磺丙眼、二甲双服、胺碘酮、吩睡嗪类、阿片类、奥卡西平、丙戊酸钠、环磷酰胺、长春新碱

11、等药物，也均有引起SIADH的报道。此外，术后疼痛、麻醉、运动、应激、人类免疫缺陷病毒感染等原因，也可引起SIADHeNSIAD为X连锁隐性遗传疾病,常因肾脏远端小管V2受体激活性突变所致，可使V2受体持续活化,重吸收水增加，引起低钠血症。其临床表现与SIADH相似，但血浆AVP水平降低。继发性肾上腺皮质功能减退可导致患者体内皮质醇缺乏，皮质醇促进肾脏排水的作用减弱，皮质醇缺乏还会降低对AVP释放的抑制作用，共同造成排水障碍，发生低钠血症。严重甲状腺功能减退症或黏液性水肿昏迷患者，可因甲状腺功能减退症，引起心脏输出量下降、外周血管阻力增加、肾灌注减少、AVP释放增多、水清除率降低，导致水潴留和

12、血钠降氐。肾脏功能正常情况下，饮水过多不容易引起低钠血症，但在合并原发性烦渴症的精神分裂症患者或者低溶质摄入患者中，因为饮水量过大或过快，可出现一过性低钠血症。低容量性低钠血症也是低钠血症的常见病因。严重呕吐或腹泻可降低血容量，引起血钠异常。睡嗪类利尿剂较容易引起低钠血症，伴利尿剂很少引起低钠血症。原发性肾上腺皮质功能减退症可因盐皮质激素缺乏导致钠离子从肾脏丢失，引起低钠血症。慢性肾盂肾炎、肾髓质囊性病、多囊肾、肾钙化、镇痛药性肾病等可引起失盐性肾病，导致肾脏对钠重吸收障碍,引起低钠血症。脑耗盐综合征（Cerebralsaltwastingsyndrome,CSWS）多见于蛛网膜下腔出血、出血

13、性脑卒中、头部外伤或神经外科手术之后。目前，其机制尚不明确，可能是由于交感神经传入肾脏受损和（或）脑钠肽分泌增多，导致近端小管对钠离子重吸收减少，钠离子从尿液丢失，引起低钠血症。第三间隙丢失血钠常见于肠梗阻、胰腺炎、败血症、肌肉创伤等。液体从血管渗漏到第三间隙，有效循环血容量降低，AVP释放，导致低容量性低钠血症。四、低钠血症的诊断和评估推荐意见3低钠血症伴随血渗透压275msmkg符合低渗性低钠血症。（证据等级：4;推荐强度：C）（2）建议测定静脉血糖浓度，如果血糖浓度升高，可根据血糖浓度校正测定的血钠浓度（图1）。（证据等级：4;推荐强度：C）（3）考虑低渗性低钠血症时,建议测定尿渗透压。

14、尿渗透压100msmkg提示水摄入相对过量尿渗透压100msmkg提示AVP分泌相对过多,建议进一步测定尿钠浓度。尿钠浓度30mmol/L提示有效血容量降低，尿钠浓度30mmol/L应进一步评估细胞外容量状态，除外利尿剂应用史、肾病史等。（证据等级：3;推荐强度：B）静脉血尿酸水平和尿酸排泄分数可进一步鉴别低渗性低钠血症的可能病因。（证据等级：3;推荐强度:B）（5）血钠波动大与院内死亡率增加相关，建议通过血钠的波动水平辅助判断疾病严重程度。（证据等级：3;推荐强度:B）（6） C0VID-19患者的低钠血症与不良预后相关,建议在C0VID-19管理中监测血钠。（证据等级：1a;推荐强度：A）

15、低钠血症的评估需迅速判断病程、严重程度及收集病史。结合病史、症状、体征、辅助检查等，综合分析患者目前的容量状态和低钠血症的病因。1 .初步判断低钠血症：收集病史并进行体格检查，首先根据血钠浓度判断低钠血症，其次根据病史及体征迅速判断病程急缓及严重程度。通常血钠与低钠血症的症状关系密切，血钠越低、变化越快，临床症状越明显。病史收集时应注意患者的饮食饮水情况、近期运动情况、是否合并急性疾病、基础疾病是否加重、是否存在恶性肿瘤、内分泌系统疾病、肺部疾病、中枢神经系统疾病等,以及近期是否服用利尿剂或其他可导致低钠血症的药物等。此外，还应评估患者血钠的波动值（血钠最高值与最低值的差值），血钠波动值是住院

16、患者死亡率的独立危险因素，血钠波动越大，院内死亡风险越高，可通过血钠的波动值辅助判断疾病严重程度。2 .除外非低渗性低钠血症：建议测定血浆渗透压。低钠血症伴随血渗透压275msmkg符合低渗性低钠血症。由于高血糖是引起假性低钠血症的最常见原因，需要重点关注，建议测定静脉血糖浓度，如果血糖浓度升高，可根据血糖浓度校正测定的血钠浓度。此外，三酰甘油、胆固醇、蛋白质、免疫球蛋白也可引起假性低钠血症。还应注意甘露醇、甘氨酸、组氨酸-色氨酸-酮戊二酸、高渗性放射性造影剂、麦芽糖可引起等渗性或高渗性低钠血症。3 .尿渗透压：考虑低渗性低钠血症时，建议测定尿渗透压。尿渗透压100msmkg,提示尿液可被肾脏以最大限度稀释，常见于原发性烦渴、低溶质摄入引起的低钠血症，还可见于盐水补液纠正后的低容量性低钠血症。尿渗透压100msmkg,提示AVP分泌异常